Головна » Статті » Догляд за хворими » Хірургія

Хірургічна операція. Післяопераційний період
Значення і основна мета
Значення післяопераційного періоду не менш велике. Саме в цей час хворий потребує максимальної уваги та догляду. Саме в цей час проявляються у вигляді ускладнень всі дефекти передопераційної підготовки та самої операції.

Основна мета післяопераційного періоду - сприяти процесам регенерації та адаптації, що відбувається в організмі хворого, а також попереджати, своєчасно виявляти і боротися з ускладненнями, що виникли.

Післяопераційний період починається з закінчення хірургічного втручання і завершується повним одужанням хворого або набуттям ним стійкої втрати працездатності. На жаль, не всі операції ведуть до повного одужання. Якщо проведена ампутація кінцівки, видалена молочна залоза, вилучений шлунок тощо, людина багато в чому обмежений у своїх можливостях, тут не можна говорити про його повне відновлення навіть при сприятливому результаті самої операції. У таких випадках про закінчення післяопераційного періоду можна говорити, коли стан всіх систем організму стабілізувався, хоча і не досяг нормального рівня.

Післяопераційний період ділиться на три частини:
  • ранній - 3-5 діб
  • пізній - 2-3 тижні
  • віддалений (реабілітації) - зазвичай від 3 тижнів до 2-3 місяців.

Особливості перебігу пізнього та віддаленого етапів післяопераційного періоду цілком визначаються характером основного захворювання і є предметом часної хірургії.

Ранній післяопераційний період - це час, коли на організм хворого насамперед впливають операційна травма, наслідки наркозу і вимушене положення. По суті протікання раннього післяопераційного періоду типічне без особливої залежності від типу операції і характеру основного захворювання.

Особливості раннього післяопераційного періоду

Ранній післяопераційний період може бути неускладненим і ускладненим.

1)    неускладненний післяопераційний період
При неускладненому післяопераційному періоді в організмі відбувається ряд змін у функціонуванні основних органів і систем. Це пов'язано з впливом таких факторів, як психологічний стрес, наркоз і післянаркозний стан, болі в області операційної рани, наявність некрозів і травмованих тканин в зоні операції, вимушене положення пацієнта, переохолодження, порушення характеру харчування тощо.

При нормальному, неускладненому перебігу післяопераційного періоду реактивні зміни, що виникають в організмі, зазвичай виражені помірно і тривають протягом 2-3 днів. При цьому відмічається лихоманка до 37,0-37,5°С. Спостерігається гальмування ЦНС. Змінюється склад периферичної крові (помірні лейкоцитоз, анемія і тромбоцитопенія), підвищується в'язкість крові.

Основні завдання при неускладненому післяопераційному періоді - корекція змін в організмі, контроль функціонального стану основних органів і систем, проведення заходів, спрямованих на профілактику можливих ускладнень.

Інтенсивна терапія при неускладненому післяопераційному періоді полягає в наступному:
  • боротьба з болем
  • відновлення функції серцево-судинної системи та мікроциркуляції
  • попередження і лікування дихальної недостатності
  • корекція водно-електролітного балансу
  • дезінтоксикаційна терапія
  • збалансоване харчування
  • контроль функції видільної системи.
Детально зупинимося на способах боротьби з болем. Для зменшення больового синдрому застосовують як вельми прості, так і досить складні заходи:

Надання правильного положення в ліжку

Необхідно максимально розслабити м'язи в області операційної рани. Після операцій на органах черевної та грудної порожнини для цього використовують положення Фовлера: піднятий головний кінець ( положення напівсидячи), нижні кінцівки зігнуті в тазостегновому і колінному суглобах під кутом приблизно 120°.

Носіння бандажу
Міра значно зменшує болі при русі, кашлі.

Застосування наркотичних анальгетиків

Необхідно в перші 2-3 доби після обширних порожнинних операцій. Використовують промедол, омнопон, морфін.
Застосування ненаркотичних анальгетиків

Необхідно в перші 2-3 доби після невеликих операцій і починаючи з 3 доби після травматичних втручань. Використовують ін'єкції анальгіну, баралгіну. Можливе застосування і таблетованих препаратів.

Застосування седативних засобів

Дозволяє підвищити поріг больової чутливості. Використовують седуксен, реланіум.

Перидуральна анестезія
Є важливим способом знеболювання в ранньому післяопераційному періоді при операціях на органах черевної порожнини, так як є потужним засобом профілактики та лікування післяопераційного парезу кишечника.
У післяопераційному періоді в організмі хворого відбуваються зміни, які зазвичай поділяють на три фази: катаболічна, фаза зворотного розвитку і анаболічна фаза.

а) Катаболічна фаза

Катаболічна фаза триває зазвичай 5-7 днів. Виразність її залежить від тяжкості передопераційного стану хворого і травматичності виконаного втручання. У цей період в організмі відбуваються зміни, мета яких - швидка доставка необхідних енергетичних і пластичних матеріалів. При цьому наголошується активація симпато-адреналової системи, збільшується надходження в кров катехоламінів, глюкокортикоїдів, альдостерону.

Нейрогуморальні процеси призводять до зміни судинного тонусу, що врешті-решт викликає порушення мікроциркуляції і окислювально-відновних процесів в тканинах. Розвивається тканинний ацидоз, внаслідок гіпоксії відзначається перевага анаеробного гліколізу.

Для катаболічної фази характерний підвищений розпад білка, при цьому знижується не тільки вміст білка в м'язах і сполучній тканині, але і ферментних білків. Втрата білка дуже значна і при серйозних операціях становить до 30-40 г на добу.

Перебіг катаболичної фази значно посилюється при приєднанні ранніх післяопераційних ускладнень (кровотеча, запалення, пневмонія тощо)

б) Фаза зворотного розвитку

Ця фаза є перехідною від катаболічної до анаболічної. Тривалість її 3-5 днів. Знижується активність симпато-адреналової системи. Нормалізується білковий обмі , що проявляється позитивним азотистим балансом. При цьому продовжується розпад білків, але відзначається і посилення їх синтезу. Наростає синтез глікогену і жирів.
Поступово анаболічні процеси починають переважати над катаболічними, що означає вже перехід до анаболічної фази.

в) Анаболічна фаза

Анаболічна фаза характеризується активним відновленням тих змін, які спостерігалися в катаболічній фазі. Активується парасимпатична нервова система, підвищується активність соматотропного гормону і андрогенів, різко посилюється синтез білків і жирів, відновлюються запаси глікогену. Завдяки перерахованим механізмам забезпечуються репаративні процеси, ріст і розвиток сполучної тканини. Завершення анаболічної фази відповідає повному відновленню організму після операції. Зазвичай це відбувається приблизно через 3-4 тижні.

2)    ускладнений післяопераційний період
Ускладнення, які можуть відбутися в ранньому післяопераційному періоді, розділяють по органам і системам, в яких вони відбуваються. Часто ускладнення обумовлені наявністю у хворого супутньої патології. На схемі представлені найбільш часті з ускладнень раннього післяопераційного періоду.


 
Рис 7. Ускладнення раннього післяопераційного періоду

Розвитку ускладнень сприяють три основні фактори:
  • наявність післяопераційної рани
  • вимушене положення
  • вплив операційної травми і наркозу
Основні ускладнення раннього післяопераційного періоду
1)    ускладнення з боку рани
У ранньому післяопераційному періоді з боку рани можуть виникнути такі ускладнення:
  • кровотеча
  • розвиток інфекції
  • розходження швів
Крім того, з наявністю рани пов'язаний больовий синдром, що виявляється в перші години і дні після хірургічного втручання.

а) Кровотеча

Кровотеча - один з основних ознак будь-якої рани. Це - найбільш грізне ускладнення, часом загрожує життю хворого і яка потребує повторної операції. Профілактика кровотечі в основному здійснюється під час операції. У післяопераційному періоді для профілактики кровотечі на рану кладуть міхур з льодом або вантаж з піском. Для своєчасної діагностики стежать за частотою пульсу, артеріальним тиском, показниками червоної крові. Кровотеча полі операції може бути трьох видів:
  • зовнішня - витікання крові відбувається в операційну рану, що проявляється промоканням пов'язки
  • кровотеча по дренажу - кров починає надходити по дренажу, залишеному в рані або в порожнині
  • внутрішня кровотеча - кров виливається у внутрішні порожнини організму, не потрапляючи в зовнішнє середовище. Діагностика внутрішньої кровотечі особливо важка і базується на спеціальних симптомах і ознаках.
б) Розвиток інфекції
Основи профілактики ранової інфекції також закладаються на операційному столі. Після операції же слід стежити за нормальним функціонуванням дренажів, так як скупчення не евакуйованої рідини може стати хорошим ґрунтом для розмноження мікроорганізмів і бути причиною гнійного процесу. Крім того, необхідно здійснювати профілактику вторинної інфекції. Для цього хворих обов'язково перев'язують на наступний день після операції, щоб зняти перев'язувальний матеріал, який завжди промокає сукровичним рановим виділенням, обробити антисептиком краї рани і накласти захисну асептичну пов'язку. Після цього пов'язку міняють раз в 3-4 дні або за показаннями частіше (пов'язка промокла, відклеїлась тощо).

в) Розходження швів
Розходження швів особливо небезпечно після операцій на черевній порожнині. Такий стан називається евентрацією. Вона може бути пов'язана з технічними похибками при зашивання рани, а також зі значним підвищенням внутрішньочеревного тиску (при парезі кишечника, перитоніті, пневмонії з вираженим кашльовим синдромом тощо) або з розвитком інфекції в рані. Для профілактики розходження швів при повторних операціях і при високому ризику розвитку цього ускладнення застосовують ушивання рани передньої черевної стінки на ґудзиках або трубках.

 
Рис 8. Ушивання лапаротомної рани на трубках

2)    Ускладнення з боку серцево-судинної системи
У післяопераційному періоді можливе виникнення інфаркту міокарда, аритмії, гострої серцево-судинної недостатності. Розвиток цих ускладнень зазвичай пов'язаний з супутніми захворюваннями, тому їх профілактика багато в чому визначається лікуванням супутньої патології.
Важливим є питання про профілактику тромбоемболічних ускладнень, найбільш частим з яких є тромбоемболія легеневої артерії - важке ускладнення, яке є однією з найчастіших причин летальних результатів в ранньому післяопераційному періоді.

Розвиток тромбозів після операції обумовлено уповільненням кровотоку (особливо у венах нижніх кінцівок і малого тазу), підвищенням в'язкості крові, порушенням водно-електролітного балансу, нестабільною гемодинамікою і активацією системи згортання внаслідок інтраопераційного пошкодження тканин. Особливо великий ризик тромбоемболії легеневої артерії у літніх огрядних хворих з супутньою патологією серцево-судинної системи, наявністю варикозної хвороби нижніх кінцівок і тромбофлебітів в анамнезі.

Принципи профілактики тромбоемболічних ускладнень:
  • рання активізація хворих
  • вплив на можливе джерело (наприклад, лікування тромбофлебіту)
  • забезпечення стабільної гемодинаміки
  • корекція водно-електролітного балансу з тенденцією до гемодилюції
  • використання дезагрегантів та інших засобів, що поліпшують реологічні властивості крові
  • застосування антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин) у хворих з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень
3)    Ускладнення з боку дихальної системи
Окрім розвитку важкого ускладнення - гострої недостатності дихання, пов'язаної насамперед з наслідками наркозу, велике значення слід надавати профілактиці післяопераційної пневмонії, що є однією з найчастіших причин смерті хворих у післяопераційному періоді.

Принципи профілактики:
  • рання активізація хворих
  • антибіотикопрофілактика
  • адекватне положення в ліжку
  • дихальна гімнастика
  • розрідження мокротиння і застосування відхаркувальних засобів
  • санація трахеобронхіального дерева у тяжкохворих (через інтубаційну трубку при подовженій ШВЛ або через спеціально накладену мікротрахеостому при спонтанному диханні)
  • гірчичники, банки,
  • масаж, фізіотерапія
4)    Ускладнення з боку органів травлення
Розвиток після операції нездатності швів анастомозу і перитоніту зазвичай пов'язане з технічними моментами виконання операції і станом шлунка або кишечника внаслідок основного захворювання і є предметом розгляду часної хірургії.

Після операцій на органах черевної порожнини в тій чи іншій мірі можливий розвиток паралітичної непрохідності (парезу кишечника). Парез кишечника значно порушує процеси травлення, але не тільки їх. Підвищення внутрішньочеревного тиску призводить до високого стояння діафрагми, порушення вентиляції легень та діяльності серця; крім того, відбувається перерозподіл рідини в організмі, всмоктування токсичних речовин з просвіту кишечника.

Основи профілактики парезу кишечника закладаються на операції (дбайливе ставлення з тканинами, мінімальне інфікування черевної порожнини, ретельний гемостаз, новокаїнова блокада кореня брижі наприкінці втручання).

Принципи профілактики і боротьби з парезом після операції:
  • рання активізація хворих
  • раціональний режим харчування
  • дренування шлунка
  • перидуральная блокада (або паранефральна новокаїнова блокада)
  • введення газовідвідної трубки
  • гіпертонічна клізма
  • введення засобів стимуляції моторики (гіпертонічний розчин, прозерин, пітуїтрин тощо)
  • фізіотерапевтичні процедури (діадинамотерапія)
5)    Ускладнення з боку сечовидільної системи
У післяопераційному періоді можливий розвиток гострої ниркової недостатності, порушення функції нирок внаслідок неадекватної системної гемодинаміки, виникнення запальних захворювань (пієлонефрит, цистит, уретрит тощо). Після операції необхідно ретельно стежити за діурезом, причому інколи не тільки протягом доби, а й за погодинним діурезом.

Розвитку запальних і деяких інших ускладнень сприяє затримка сечовипускання, яку часто спостерігають після операції. Порушення сечовипускання, що приводить іноді й до гострої затримки сечі, носить нервово-рефлекторний характер і виникає внаслідок реакції на болі в рані, рефлекторного напруження м'язів черевного преса, дії наркозу тощо.

При порушенні сечовипускання спочатку вживають прості заходи: хворому дозволяють встати, його можна відвезти в туалет для відновлення звичної для акту сечовипускання обстановки, вводять анальгетики та спазмолітики, на надлобковую область кладуть теплу грілку. При неефективності цих заходів необхідно провести катетеризацію сечового міхура.

Якщо хворий не може помочитися, випускати сечу катетером потрібно не рідше одного разу на 12 годин. При катетеризації необхідно ретельно дотримуватися правил асептики. У тих випадках, коли стан хворих тяжкий і необхідно постійне спостереження за діурезом, катетер залишають в сечовому міхурі на весь час раннього післяопераційного періоду.

6)    Профілактики і лікування пролежнів

Пролежні - це асептичний некроз шкіри і глибше розміщених тканин внаслідок порушення мікроциркуляції в результаті їх тривалого здавлення.

Після операції зазвичай пролежні утворюються у огрядних літніх хворих, що довго перебувають у вимушеному положенні (лежачи на спині).

Найчастіше пролежні виникають на крижах, в області лопаток, на потилиці, на задній поверхні ліктьового суглоба, на п'ятах. Саме в цих областях досить близько розташована кісткова тканина і утворюється виражене здавлення шкіри та підшкірної клітковини.

а) Профілактика
Профілактика пролежнів полягає в наступних заходах:
  • рання активація (по можливості ставити, садити пацієнтів чи хоча б повертати з боку на бік)
  • чиста суха білизна
  • гумові круги (підкладають в області найбільш частих локалізацій пролежнів для зміни характеру тиску на тканину)
  • протипролежневий матрац (матрац з тиском, що постійно змінюються в окремих секціях)
  • масаж
  • обробка шкіри антисептиками
Стадії розвитку
У своєму розвитку пролежні проходять три стадії:
1. Стадія ішемії: тканини стають блідими, порушується чутливість.
2. Стадія поверхневого некрозу: з'являється припухлість, гіперемія, в центрі утворюються ділянки некрозу чорного або коричневого кольору.
3. Стадія гнійного розплавлення: приєднується інфекція, прогресують запальні зміни, з'являється гнійне виділення, процес поширюється вглиб, аж до ураження м'язів і кісток.

в) Лікування
При лікуванні пролежнів обов'язкове дотримання всіх заходів, які відносяться до профілактики, так як вони в тій чи іншій мірі спрямовані на усунення етіологічного фактора.

Місцева обробка пролежнів визначається стадією процесу:
1.    Стадія ішемії - шкіру обробляють камфорним спиртом, що викликає розширення судин і поліпшення кровотоку в шкірі.
2.    Стадія поверхневого некрозу - область ураження обробляють 5% перманганатом калію або спиртовим розчином брильянтового зеленого. Зазначені речовини мають дубильний ефект, внаслідок якого створюється струп, що перешкоджає приєднанню інфекції.
3.    Стадія гнійного розплавлення - лікування здійснюється за принципом лікування гнійної рани.

Слід зазначити, що значно легше пролежні попередити, ніж лікувати.

Ускладнення можуть виникнути і в інших системах. Основним завданням у післяопераційному періоді є їх своєчасне виявлення і лікування.
Категорія: Хірургія | Додав: Lolim (22.01.2014)
Переглядів: 34435 | Теги: Петров, хірургія, хірургічна операція, 1991, післяопераційний період, Догляд за хворими | Рейтинг: 2.1/13
Всього коментарів: 0
Имя *:
Email:
Усі смайли
Подписка:1
Код *: