| Головна » Статті » Догляд за хворими » Хірургія |
Хірургічна операція
| Загальні положення Історія Археологічні розкопки свідчать про те, що хірургічні операції виконувалися ще до нашої ери. Причому деякі пацієнти тоді одужували після трепанації черепа, видалення каменів з сечового міхура, ампутацій. Як і всі науки, хірургія розквітла в епоху Відродження, коли, починаючи з праць Андреаса Везалія, почала бурхливо розвиватися оперативна техніка. Проте сучасний вигляд операційної, атрибути виконання хірургічного втручання сформувалися в кінці XIX століття після появи асептики з антисептиками і розвитку анестезіології. Особливості хірургічного методу лікування Операція в хірургії - найважливіша подія як для хворого, так і для лікаря -хірурга. По суті, саме виконання хірургічного є відмінною рисою всіх хірургічних спеціальностей. Під час операції лікар-хірург, оголивши хворий орган, може безпосередньо за допомогою зору і дотику переконатися в наявності у ньому патологічних змін і інколи досить швидко здійснити істотну корекцію виявлених порушень. Виходить, що процес лікування гранично концентрований в цій найважливішій події - хірургічній операції. Пацієнт хворий гострим апендицитом. Хірург виконує лапаротомію (розтинає черевну порожнину) і видаляє червоподібний відросток, радикально лікуючи захворювання. У хворого кровотеча - безпосередня загроза для життя, хірург перев'язує пошкоджену судину - і життю пацієнта вже нічого не загрожує. Хірургія здається чарами, причому вельми реальними: хворий орган видалений, кровотеча зупиняється і т. д. В даний час дати чітке визначення хірургічної операції досить важко. Найбільш загальним є наступне: ХІРУРГІЧНА ОПЕРАЦІЯ - це механічний вплив на органи і тканини, який зазвичай супроводжується їх розтинанням з метою оголення хворого органу та виконання на ньому лікувальних або діагностичних маніпуляцій. Це визначення насамперед стосується «звичайних», відкритих операцій. Від них дещо відрізняються такі спеціальні втручання, як ендоваскулярні, ендоскопічні тощо. Основні види хірургічного втручання Існує величезна різноманітність хірургічних втручань. Основні їх види і типи представлені нижче в класифікаціях за певними критеріями. 1) Класифікація по терміновості виконання а) Екстрені операції Екстреними називаються операції, які виконують практично відразу після встановлення діагнозу, так як їх затримка на кілька годин або навіть хвилин безпосередньо загрожує життю хворого або різко погіршує прогноз. Зазвичай вважають за необхідне виконати екстрену операцію протягом 2 годин від моменту надходження хворого в стаціонар. Це правило не стосується ситуацій, коли на рахунку кожна хвилина (кровотеча, асфіксія тощо) і провести втручання потрібно якомога швидше. Екстрені операції виконуються черговою хірургічною бригадою в будь-який час доби. До цього хірургічна служба стаціонару повинна бути завжди готова. Особливість екстрених операцій полягає в тому, що існуюча загроза життю пацієнта не дозволяє інколи провести повне обстеження і повноцінну підготовку. Мета екстреної операції насамперед у порятунку життя хворого в даний момент, при цьому її наслідком не обов'язково повинне бути повне одужання пацієнта. Основними показаннями для екстрених операцій насамперед є кровотеча будь-якої етіології, асфіксія. Тут хвилинне зволікання може призвести до загибелі хворого. Найчастіше, мабуть, показанням до екстреної операції є наявність гострого запального процесу в черевній порожнині (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, проривна виразка шлунку, защемлена грижа, гостра кишкова непрохідність). При таких захворюваннях безпосередньої загрози для життя хворого протягом декількох хвилин немає, але чим пізніше виконується операція, тим гіршими будуть результати лікування. Це пов'язано як з прогресуванням ендотоксикозу, так і з можливістю розвитку в будь-який момент найтяжчих ускладнень, насамперед перитоніту, що різко погіршує прогноз. У зазначених випадках допустима короткочасна передопераційна підготовка для усунення несприятливих факторів (корекція гемодинаміки, водно-електролітного балансу тощо). Показаннями до екстреної операції є всі види гострої хірургічної інфекції (абсцес, флегмона, гангрена тощо), що також пов'язане з прогресуванням інтоксикації при наявності несанованого гнійного вогнища, з ризиком розвитку сепсису та інших ускладнень. б) Планові операції Плановими називають операції, від часу виконання яких результат лікування практично не залежить. Перед такими втручаннями пацієнт проходить повне обстеження, операція проводиться на найсприятливішому тлі при відсутності протипоказань з боку інших органів і систем, а при наявності супутніх захворювань після досягнення стадії ремісії внаслідок відповідної передопераційної підготовки. Ці операції виконуються в ранкові години, день і час операції визначаються заздалегідь, здійснюються вони найбільш досвідченими в даній області хірургами. До планових операцій належать радикальна операція з приводу грижі (не защемленої), варикозного розширення вен, жовчнокам'яної хвороби, неускладненої виразкової хвороби шлунка тощо. в) Термінові операції Термінові операції займають проміжне положення між екстреними і плановими. За хірургічним атрибутами вони ближче до планових, так як виконуються в ранкові години, після адекватного обстеження та необхідної передопераційної підготовки, їх виробляють фахівці саме в даній області. Тобто хірургічні втручання здійснюються в так званому плановому порядку. Проте, на відміну від планових операцій, відкладати такі втручання на значний термін не можна, так як це може поступово призвести до смерті хворого або істотно зменшити ймовірність одужання. Термінові операції зазвичай виконуються через 1-7 діб від моменту надходження або встановлення діагнозу захворювання. Так, наприклад, хворий з зупиненою шлунковою кровотечею може бути оперований на наступну добу після надходження у зв'язку з небезпекою виникнення рецидиву кровотечі. Не можна надовго відкласти втручання з приводу механічної жовтяниці, так як вона поступово призводить до розвитку незворотних змін в організмі хворого. У таких випадках втручання зазвичай виконують протягом 3-4 діб після повноцінного обстеження (з'ясування причини порушення відтоку жовчі, виключення вірусного гепатиту тощо). До термінових також відносять операції з приводу злоякісних новоутворень (зазвичай проводять протягом 5-7 днів від надходження після необхідного обстеження). Тривале їх відкладання може призвести до неможливості виконання повноцінної операції через прогресування процесу (поява метастаз, проростання пухлини в життєво важливі органи тощо). 2) Класифікація по цілі виконання По меті виконання всі операції ділять на дві групи: діагностичні та лікувальні. а) Діагностичні операції Мета діагностичних операцій - уточнення діагнозу, визначення стадії процесу. До діагностичних операцій вдаються тільки тоді, коли клінічне обстеження із застосуванням додаткових методів не дозволяє встановити точний діагноз, а лікар не може виключити наявність у хворого серйозного захворювання, тактика лікування якого відрізняється від терапії, яку проводять. Серед діагностичних операцій можна виділити біопсії різного виду, спеціальні та традиційні хірургічні втручання. Біопсія При біопсії хірург здійснює забір ділянки органу (новоутворення) для подальшого гістологічного його дослідження з метою встановлення правильного діагнозу. Виділяють три види біопсії: Ексцізіонна біопсія Новоутворення видаляється повністю. Є найбільш інформативною, у ряді випадків може мати і лікувальний ефект. Найчастіше застосовуються висічення лімфатичного вузла (з'ясовується етіологія процесу: специфічне чи неспецифічне запалення, лімфогрануломатоз, метастаз пухлини); висічення новоутворення молочної залози (для встановлення морфологічного діагнозу) - при цьому, якщо виявляється злоякісна пухлина, після біопсії відразу виконують лікувальну операцію; якщо виявляється доброякісна пухлина, то перша операція сама носить і лікувальний характер. Існують і інші клінічні приклади. Інцизійна біопсія Для гістологічного дослідження висікають частину новоутворення (органу). Наприклад, на операції виявлена збільшена, щільна підшлункова залоза, що нагадує картину як злоякісного її ураження, так і індуративного хронічного панкреатиту. Тактика хірурга при цих захворюваннях різна. Для уточнення діагнозу можна вирізати ділянку залози для термінового морфологічного дослідження і відповідно до його результатами вжити певний спосіб лікування. Метод інцизійної біопсії може бути використаний при диференціальній діагностиці виразки і раку шлунку, трофічної виразки і специфічного ураження та в багатьох інших ситуаціях. Найбільш повноцінним є висічення ділянки органу на межі патологічно змінених і нормальних тканин. Особливо це стосується діагностики злоякісних новоутворень. Пункційна біопсія Правильніше відносити цю маніпуляцію не до операцій, а до інвазивних методів дослідження. Виконують черезщкірну пункцію органу (новоутворення), після мікростовпчик, який залишився в голці (складається з клітин і тканин), наносять на скло і відправляють для гістологічного дослідження, можливо також цитологічне дослідження пунктату. Метод застосовується для діагностики захворювання молочної та щитоподібної залоз, а також печінки, нирок, системи крові (стернальна пункція) тощо. Цей метод біопсії найменш точний, але найбільш простий і нешкідливий для пацієнта. Спеціальні діагностичні втручання До цієї групи діагностичних операцій відносять ендоскопічні дослідження - лапаро- і торакоскопію (ендоскопічні дослідження через природні отвори - фіброезофагогастроскопію, цистоскопію, бронхоскопію - правильніше відносити до спеціальних методів дослідження). Лапаро- або торакоскопія може бути здійснена у онкологічних хворих для уточнення стадії процесу (наявність або відсутність карциноматозу серозних оболонок, метастаз тощо). Ці спеціальні втручання можуть бути виконані в екстреному порядку при підозрі на внутрішню кровотечу, наявність запального процесу у відповідній порожнині. Традиційні хірургічні операції з діагностичною метою Такі операції роблять у тих випадках, коли проведене обстеження не дає можливості поставити точний діагноз. Найбільш часто виконується діагностична лапаротомія, при цьому вона є останнім діагностичним етапом. Подібні операції можуть здійснюватися як в плановому, так і в екстреному порядку. Іноді діагностичними стають операції з приводу злоякісних новоутворень. Це відбувається, якщо при ревізії органів під час операції виявляється, що стадія патологічного процесу не дозволяє виконати необхідний обсяг операції. Планова лікувальна операція стає діагностичною (уточнюється стадія процесу). Приклад. Хворому планувалася екстирпація шлунка з приводу раку. Після лапаротомії виявлено множинні метастази в печінці. Виконання екстирпації шлунку визнано недоцільним. Черевна порожнина ушита. Операція стала діагностичною (визначена IV стадія злоякісного процесу). З розвитком хірургії, вдосконаленням методів додаткового обстеження хворих традиційні хірургічні втручання з метою діагностики виконуються значно рідше. Лікувальні операції Лікувальні операції виконуються з метою поліпшення стану хворого. Залежно від їх впливу на патологічний процес виділяють радикальні, паліативні і симптоматичні лікувальні операції. Радикальні операції Радикальними називаються операції , які виконуються з метою лікування від захворювання. Таких операцій в хірургії більшість. Приклад 1. У хворого гострий апендицит: хірург виконує апендектомію (видаляє червоподібний відросток) і таким чином лікує хворого.  Рис 3. Типова апендектомія а) мобілізація червоподібного відростка; б) видалення відростка; в) занурення куксу. Приклад 2. У хворого набута пупкова грижа, яка вправляється: хірург видаляє грижу - вміст грижового мішка вправляється в черевну порожнину, грижовий мішок висікають, і здійснюється пластика грижових воріт. Після такої операції хворий виліковується від грижі (подібна операції отримала назву «радикальна операція пупкової грижі»). Приклад 3 . У хворого рак шлунку, віддалених метастазів немає: з дотриманням всіх онкологічних принципів виконують субтотальную резекцію шлунку, спрямовану на повне лікування хворого. Паліативні операції Паліативні операції спрямовані на поліпшення стану хворого, але не на лікування його від захворювання. Найчастіше такі операції виконується у онкологічних хворих, коли радикально видалити пухлину неможливо, але можна поліпшити стан пацієнта за рахунок усунення ряду ускладнень. Приклад 1. У хворого злоякісна пухлина головки підшлункової залози, з проростанням печінково-дванадцятипалої зв'язки, ускладнена механічною жовтяницею (внаслідок здавлення холедоху) і розвитком дуоденальної непрохідності (через проростання кишки пухлиною). У зв'язку з поширеністю процесу радикальну операцію виконати не можна. Однак можна полегшити стан хворого шляхом усунення найбільш важких для нього синдромів: механічної жовтяниці і кишкової непрохідності. Виконується паліативна операція: холедохоєюностомія і гастроєюностомія (створюються штучні обхідні шляхи для пасажу жовчі і їжі). При цьому основне захворювання - пухлина підшлункової залози - не усунено. Приклад 2. У хворого рак шлунку з наявністю віддалених метастазів в печінці. Пухлина великих розмірів, що є причиною інтоксикації і частих кровотеч. Хворого оперують: виконують паліативну резекцію шлунку, пухлину видаляють, що істотно покращує стан пацієнта, але операція не спрямована на лікування від онкологічного захворювання, так як залишилися множинні метастази, і тому вона є паліативною. Чи потрібні паліативні операції, які не лікують пацієнта від основного захворювання? - Безумовно, так. Це пов'язано з низкою обставин: • паліативні операції продовжують життя хворого • паліативні втручання покращують якість життя • після паліативної операції консервативне лікування може мати більшу ефективність • існує ймовірність появи нових методів, здатних вилікувати не усунене основне захворювання • є ймовірність помилки в діагнозі, і хворий зможе після паліативної операції відновитися практично повністю. Останнє положення потребує певного коментаря. На пам'яті у будь-якого хірурга є кілька випадків, коли після виконаних паліативних операцій пацієнти жили протягом багатьох років. Такі ситуації нез'ясовні і незрозумілі, але вони мають місце. Після багатьох років після операції, бачачи живого і здорового пацієнта, хірург розуміє, що свого часу помилився в основному діагнозі, і дякує богові за те, що вирішив виконати тоді паліативне втручання, завдяки якому вдалося зберегти людське життя. Симптоматичні операції В цілому симптоматичні операції нагадують паліативні, але, на відміну від останніх, спрямовані не на поліпшення стану пацієнта в цілому, а на усунення конкретного симптому. Приклад. У хворого рак шлунку, шлункова кровотеча з пухлини. Виконання радикальної або паліативної резекції неможливо (пухлина проростає в підшлункову залозу і корінь брижі). Хірург робить симптоматичну операцію: перев'язує шлункові судини, які кровопостачають пухлину, для спроби зупинки кровотечі. 3) одномоментні, багатомоментні і повторні операції Хірургічні втручання можуть бути одно- і багатомоментними (дво- , трьомоментними), а також повторними. а) одномоментні операції Одномоментними називають операції, при яких відразу за одне втручання виконують кілька послідовних етапів, метою яких є повне одужання та реабілітація хворого. Такі операції в хірургії виконуються найчастіше, прикладами їх можуть бути апендектомія, холецистектомія, резекція шлунку, мастектомія, резекція щитоподібної залози тощо. У деяких випадках за один етап виконують досить складні оперативні втручання. Приклад . У хворого рак стравоходу. Хірург виконує видалення стравоходу (операція Торека), після чого здійснює пластику стравоходу тонкою кишкою (операція Ру - Герцена - Юдіна). б) багатомоментні операції Безумовно, перевагу надають одномоментним операціям, але у ряді випадків виконання їх доводиться розділити на окремі етапи. Це може бути пов'язано з трьома основними причинами: • важкість стану хворого • відсутність необхідних для операції об'єктивних умов • недостатня кваліфікація хірурга Важкість стану хворого У ряді випадків початковий стан пацієнта не дозволяє йому перенести складну тривалу і травматичну одномоментну операцію, або ризик її ускладнень у такого хворого багато вище, ніж зазвичай. Приклад. У хворого рак стравоходу з вираженою дисфагією, що призвів до розвитку різкого виснаження організму. Складну одномоментну операцію він не перенесе. Хворому виконують подібне втручання, але в три етапи, розділених у часі: 1. Накладення гастростоми (для харчування та нормалізації загального стану). 2. Через місяць проводять видалення стравоходу з пухлиною (операція Торека), після чого харчування продовжується через гастростому. 3. Через 5-6 місяців після 2-го етапу роблять пластику стравоходу тонкою кишкою (операція Ру - Герцена - Юдіна). Відсутність необхідних об'єктивних умов У деяких випадках виконання всіх етапів відразу обмежено характером основного процесу або його ускладнень або технічними особливостями методу. Приклад 1. У хворого рак сигмоподібної кишки, з розвитком гострої кишкової непрохідності та перитоніту. Видалити пухлину і відновити непрохідність кишечника відразу не можна, так як діаметри привідної і відвідної кишок значно відрізняються і особливо висока ймовірність розвитку важкого ускладнення - неспроможності швів анастомозу. У подібних випадках можливе виконання класичної трьохмоментної операції Шлоффера: 1. Накладення цекостоми із санацією та дренуванням черевної порожнини для усунення непрохідності кишечника і перитоніту. 2. Резекція сигмоподібної кишки з пухлиною, що завершується створенням сигмо-сигмоанастомозу (через 2-4 тижні після 1-го етапу). 3. Закриття цекостоми (через 2-4 тижні після 2-го етапу). Приклад 2. Найбільш яскравим прикладом виконання багатомоментної операції є шкірна пластика крокуючим стеблом по Філатову, виконання якої в один етап технічно неможливо. Недостатня кваліфікація хірурга У деяких випадках кваліфікація хірурга, що оперує, дозволяє йому надійно виконати тільки перший етап лікування, тоді як більш складні етапи можуть бути виконані в подальшому іншими фахівцями. Приклад 3. У хворого виразка шлунка великих розмірів з перфорацією. Показана резекція шлунка, але хірург цією операцією не володіє. Він ушиває виразку, рятуючи пацієнта від ускладнення - важкого перитоніту, але не лікує від виразкової хвороби. Після одужання хворому в плановому порядку в спеціалізованій установі проводять резекцію шлунка. в) Повторні операції Повторними називаються операції, що виконуються знову на тому ж органі з приводу тієї ж патології. Повторні операції, виконані протягом найближчого або раннього післяопераційного періоду, зазвичай мають приставку ре- : релапаротомія, реторакотомія. Повторні операції можуть бути запланованими (планова релапаротомія для санації черевної порожнини при розлитому гнійному перитоніті) і вимушеними - при розвитку ускладнень (релапаротомія при неспроможності гастроентероанастомоза після резекції шлунка, при кровотечі в ранньому післяопераційному періоді тощо). 4) поєднані і комбіновані операції Сучасний розвиток хірургії дозволяє значно розширити обсяг виконання оперативних втручань. Нормою хірургічної діяльності стали поєднані і комбіновані операції. а) Поєднані операції Поєднаними (симультанними) називаються операції, які виконують одночасно на двох або більше органах з приводу двох або більше різних їх захворювань. При цьому операції можуть виконуватися як з одного, так і з різних доступів. Безумовною перевагою таких операцій є те, що за одну госпіталізацію, одну операцію, один наркоз хворий виліковується відразу від декількох патологічних процесів. Однак при прийнятті рішення про їх виконання слід враховувати збільшення травматичності втручання, що у хворих з супутньою патологією може бути неприпустимим. Приклад 1. У хворого жовчнокам'яна хвороба і виразкова хвороба, виразка шлунка. Виконують поєднану операцію: одномоментно з одного доступу проводять холецистектомію і резекцію шлунка. Приклад 2. У хворої варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок і вузловий нетоксичний зоб. Виконують поєднану операцію: флебектомію по Бебкокку - Нарату і резекцію змінених ділянок щитоподібної залози. б) Комбіновані операції Комбінованими називають операції, при яких з метою лікування одного захворювання втручання проводиться на кількох органах. Приклад. У хворої рак молочної залози. Виконується радикальна мастектомія і видалення яєчників для зміни гормонального фону. 5) Класифікація операцій по ступеню інфікованості Класифікація за ступенем інфікованості важлива як для визначення прогнозу гнійних ускладнень , так і для визначення типу завершення операції та методики антибіотикопрофілактики. Всі операції умовно поділяють на чотири ступені інфікованості. а) Чисті (асептичні) оперативні втручання До цих операцій належать планові первинні операції без розтину просвіту внутрішніх органів (радикальна операція грижі, видалення варикозно розширених вен, резекція щитоподібної залози). Частота інфекційних ускладнень становить 1-2 % (тут і далі за Ю. М. Лопухіним і В. С. Савельєвим, 1997). б) Чисті оперативні втручання з імовірним інфікуванням (умовно асептичні ) Операції з розкриттям просвіту органів, в яких можлива наявність мікроорганізмів (планова холецистектомія, екстирпація матки, флебектомія в зоні попередніх тромбофлебітів), повторні операції з можливістю дрімаючої інфекції (загоєння попередніх ран вторинним натягом). Частота інфекційних ускладнень 5-10%. в) Операції з високою небезпекою інфікування ( умовно інфіковані). До подібних операцій відносять втручання, під час яких більш значний контакт з мікрофлорою (планова геміколонектомія, апендектомія при флегмонозному апендициті, холецистектомія при флегмонозному або гангренозному холециститі). Частота інфекційних ускладнень 10-20%. г) Операції з дуже високим ризиком інфікування (інфіковані) До таких операцій належать операції з приводу гнійного перитоніту, емпієми плеври, перфорації або пошкодження товстої кишки, розтин апендикулярного або піддіафрагмального абсцесу тощо. Частота інфекційних ускладнень більше 50%. 6) типові та атипові операції У хірургії існують типові (стандартні) операції, що виконуються при певних захворюваннях. Наприклад, ампутація кінцівки в нижній третині стегна, стандартна геміколонектомія, типова резекція 2/3 шлунка при лікуванні виразкової хвороби. Проте у ряді випадків хірург повинен застосувати певні творчі здібності, щоб по ходу операції видозмінити стандартні прийоми у зв'язку з виявленими особливостями патологічного процесу. Наприклад, при резекції шлунка - виконати закриття кукси дванадцятипалої кишки нестандартним способом у зв'язку з низьким розташуванням виразки; або розширити обсяг геміколонектомія через поширення росту пухлини по брижі кишечника. Атипові операції виконуються рідко і зазвичай свідчать про високі творчі здібності хірурга. 7) спеціальні операції Розвиток хірургії призвів до виникнення малоінвазивної хірургії. Тут при операціях на відміну від традиційних втручань немає типового розтину тканин, великої поверхні рани, оголення пошкодженого органу; крім того, використовується спеціальний технічний метод виконання операції. Такі хірургічні втручання називають спеціальними. До них відносять мікрохірургічні, ендоскопічні та ендоваскулярні операції. Перераховані види в даний час є основними, хоча існує ще кріохірургія, лазерна хірургія тощо. Найближчим часом технічний прогрес, без сумніву, призведе до розвитку нових видів спеціальних хірургічних втручань. а) Мікрохірургічні операції Операції виконують під збільшенням від 3 до 40 разів за допомогою збільшувальних окулярів або операційного мікроскопа. Для їх проведення використовують особливі мікрохірургічні інструменти і найтонші нитки (10/0-2/0). Втручання тривають досить довго (до 10-12 годин). Використання мікрохірургічного методу дозволяє здійснити реплантацію пальців, кисті, відновлювати прохідність найдрібніших судин, виконувати операції на лімфатичних судинах, нервах. б) Ендоскопічні операції Втручання виконують за допомогою оптичних засобів. Так, при фіброезофагогастродуоденоскопії можливо видалити поліп з шлунку, розсікти фатерів сосочок і витягти конкремент з холедоха при механічній жовтяниці тощо; при бронхоскопії механічно або за допомогою лазера проводиться видалення дрібних пухлин трахеї і бронхів; при цистоскопії можливо видалити конкремент із сечового міхура або термінального відділу сечоводу, провести резекцію аденоми передміхурової залози. В даний час широкого поширення набули втручання, що виконуються за допомогою ендовідеотехніки: лапароскопічні і торакоскопічні операції. Вони не супроводжуються нанесенням великих операційних ран, пацієнти швидко відновлюються після лікування, вкрай рідко відзначаються післяопераційні ускладнення як з боку рани, так і загального характеру. Використовуючи відеокамеру і спеціальні інструменти, лапароскопічним способом можна виконати холецистектомію, резекцію ділянки кишки, видалення кісти яєчника, ушивання перфоративної виразки шлунка та багато інших операцій. Відмінна риса ендоскопічних операцій - їх мала травматичність. в) Ендоваскулярні операції Це внутрішньосудинні операції, які виконують під рентгенівським контролем. За допомогою пункції зазвичай стегнової артерії в судинну систему водять спеціальні катетери та інструменти, що дозволяють при наявності точкової операційної рани виконати емболізацію певної артерії, розширити стенозовану ділянку судини і навіть виконати пластику клапанів серця. Як і ендоскопічні, операції характеризуються меншою травматичністю, ніж традиційні хірургічні втручання. Етапи оперативного втручання Хірургічна операція складається з трьох етапів: 1. Оперативний доступ. 2. Оперативний прийом. 3. Завершення операції. Виняток складають спеціальні малоінвазивні операції ( ендоскопічні і ендоваскулярні), яким не повною мірою властиві звичайні хірургічні атрибути. 1) оперативний доступ а) Призначення Оперативний доступ призначений для оголення ураженого органа та створення необхідних умов для виконання планованих маніпуляцій. Слід пам'ятати про те, що ще перед виконанням розрізу значно поліпшити доступ до певного органу можна надавши хворому спеціальне положення на операційному столі. Цьому необхідно приділяти істотну увагу.  Рис 4. Різні положення хворого на операційному столі а) при операціях на промежині; б) при операціях на органах шиї; в) при операціях на нирках і заочеревинному просторі б) Вимоги до оперативного доступу Доступ - важливий момент операції. На його здійснення іноді йде значно більше часу, ніж на оперативний прийом. Основні вимоги, пропоновані до оперативного доступу, наступні. Доступ повинен бути настільки широким, щоб забезпечити зручне виконання оперативного прийому Хірург повинен достатньою мірою оголити орган, щоб під контролем зору надійно виконати основні маніпуляції. Зменшення доступу жодною мірою не повинно досягатися за рахунок зниження надійності втручання. Це добре знають досвідчені хірурги, що зустрічалися з серйозними ускладненнями (принцип «великої хірург - великий розріз»). Доступ повинен бути щадним При виконанні доступу хірург повинен пам'ятати про те, що травма, яка наноситься при цьому, повинна бути мінімально можливою при дотриманні першої вимоги. У зв'язку з необхідністю поєднання зазначених положень існує досить велика різноманітність доступів для виконання оперативних втручань. Особливо вражає кількість запропонованих доступів для виконання операцій на органах черевної порожнини, деякі з них представлені на схемі. В даний час кількість можливих доступів зведено до мінімуму. При кожній операції є типовий доступ і один - два варіанти на той випадок, якщо типовим доступом скористатися не можна (грубі рубці після попередніх операцій, деформації тощо).  Рис 5. Види поздовжніх , поперечних і косих лапаротомії 1 - серединна ; 2 – парамедіальна; 3 - трансректальная; 4 - параректальна; 5 - по півмісяцевій лінії; 6 - бічна трансмускулярна; 7 - нижня серединна; 8 - паракостальна (підреберна); 9 - верхня поперечна; 10 - верхній бічний розріз зі змінним напрямком; 11 - нижня поперечна; 12 - серединно - нижній боковий розріз з перемінним напрямком. Доступ повинен бути анатомічним При виконанні доступу необхідно враховувати анатомічні взаємовідносини і намагатися пошкодити якомога менше утворень, судин і нервів. Це прискорює виконання доступу і знижує кількість післяопераційних ускладнень. Так, незважаючи на те що до жовчного міхура, наприклад, значно ближче при доступі в правому підребер'ї, він в даний час використовується рідко, тому що при цьому доводиться перетинати всі м'язові шари передньої черевної стінки, пошкоджуючи при цьому судини і нерви. При виконанні верхньої серединної лапаротомії розтинають лише шкір , підшкірна клітковина і біла лінія живота, практично позбавлена нервів і судин, що робить цей доступ методом вибору при операціях на всіх органах верхнього поверху черевної порожнини. У ряді випадків має значення розташування доступу по відношенню до ліній Лангера. Доступ повинен бути фізіологічним При виконанні доступу хірург повинен пам'ятати про те, що рубець, який сформується згодом, не повинен заважати рухам. Особливо це стосується операцій на кінцівках, суглобах. Доступ повинен бути косметичним Ця вимога в даний час ще не є загальноприйнятою. Проте, за інших рівних умов розріз повинен проводитися в найменш помітних місцях, по природних складках. Прикладом такого підходу є переважне використання поперечної лапаротомії по Файненштілю при операціях на органах малого тазу. 2) Оперативний прийом Оперативний прийом - основна частина операції, саме на цьому етапі здійснюється необхідне діагностичний або лікувальний вплив. Перед тим як безпосередньо приступати до його виконання, хірург здійснює ревізію рани з метою підтвердження діагнозу та на випадок несподіваних операційних знахідок. За типом здійсненого лікувального впливу виділяють кілька типів оперативного прийому:
Такі операції зазвичай називають «ектомія»: апендектомія, холецистектомія, гастректомія, гістеректомія, спленектомія, ехінококектомія (видалення кісти) тощо. б) Видалення зміненої частини органу Такі операції називають «резекція»: резекція шлунку, резекція печінки, резекція яєчника, резекція щитоподібної залози. Слід відмітити, що всі видалені органи та резектовані ділянки тканини обов'язково направляються на планове гістологічне дослідження. Важливо також і те, що після видалення органів або резекції їх частини потрібно відновити пасаж їжі, крові, жовчі тощо. Ця частина операції є зазвичай більш тривалою, ніж саме видалення, і вимагає ретелного виконання. в) Відновлення порушених взаємовідносин При ряді операцій хірург нічого не видаляє . Подібні втручання іноді називають відновними, а якщо потрібно виправити раніше штучно створені структури - реконструктивними. До цієї групи операцій можна віднести різні види протезування та шунтування судин, накладення біліодігестивних анастомозів при механічній жовтяниці, пластику стравохідного отвору діафрагми, пластику пахового каналу при грижі, нефропексію при нефроптозі, пластику сечоводу при його стенозі тощо. 3) Завершення операції Завершенню операції слід приділяти не меншу увагу, ніж першим двом етапам. При завершенні операції слід максимально можливо відновити цілісність порушених при доступі тканин. При цьому необхідно використовувати оптимальні способи з'єднання тканин, певні види шовного матеріалу. Це має забезпечити надійність, швидке загоєння, функціональний і косметичний ефект.  Рис 6. Пошарове ушивання рани після апендектомії Перед тим як безпосередньо приступати до ушивання рани, хирург повинен здійснити контроль гемостазу, при мінімальних сумнівах в його надійності або з інших спеціальних показах установити контрольні дренажі, а при порожнинних втручаннях перевірити кількість використаних серветок, кульок і хірургічних інструментів (зазвичай це робить операційна сестра). Залежно від характеру операції і насамперед від її виду за ступенем інфікованості хірург повинен вибрати один з варіантів завершення операції:
4. Основні інтраопераційні ускладнення До основних інтраопераційних ускладнень відносятся кровотеча і пошкодження органів. 1) Кровотеча Профілактика виникнення кровотечі на операційному столі полягає в наступному: 1. Добре знання топографічної анатомії в зоні втручання. 2. Достатній доступ, що дозволяє оперувати під контролем зору. 3. Оперування в «сухій рані» (ретельне висушування по ходу втручання, зупинка мінімальної кровотечі , що заважає розрізняти утвори в рані. 4. Застосування адекватних методів гемостазу (при помітних оком судинах віддавати перевагу механічним способам зупинки кровотечі: лігуванню і прошиванню). 2) Пошкодження органів Для профілактики інтраопераційних пошкоджень органів слід дотримуватися тих же принципів, що і при профілактиці кровотеч (1-3). Крім того, необхідно акуратне, дбайливе ставлення до тканин. Важливим моментом є виявлення завданих ушкоджень на операційному столі і їх адекватне усунення. Найстрашніші і найнебезпечніші ушкодження - це ті, які не були розпізнані під час операції. 5. Інтраопераційна профілактика інфекційних ускладнень Профілактика інфекційних післяопераційних ускладнень в основному здійснюється на операційному столі. Крім суворого виконання всіх правил асептики слід приділяти увагу наступним моментам: Надійний гемостаз При скупченнях в рановій порожнині навіть незначної кількості крові різко зростає частота післяопераційних ускладнень, що пов'язані з швидким розмноженням мікроорганізмів в хорошій живильному середовищі. Адекватне дренування Накопичення будь-якої рідини в операційній рані істотно підвищує ризик інфекційних ускладнень. Дбайливе поводження з тканинами Здавлення тканин інструментами, перерозтягнення їх, надриви призводять до утворення в рані великої кількості некротичних тканин, які є субстратом для розвитку інфекції. Зміна інструментів та обробка рук після інфікованих етапів Міра здійснюється для профілактики контактного та імплантаційного інфікування. Її проводять після завершення контакту з шкірою, після ушивання порожнин, завершення етапів, пов'язаних з розкриттям просвіту внутрішніх органів тощо. Обмеження патологічного вогнища і евакуація ексудату Ряд операцій передбачає контакт з інфікованим органом, патологічним вогнищем. Необхідно обмежити контакт з ним інших тканин. Для цього запалений червоподібний відросток, наприклад, загортають в серветку. Задній прохід при екстирпації прямої кишки попередньо вшивають кісетним швом. При формуванні міжкишкових анастомозів перед розкриттям внутрішнього просвіту ретельно обмежують серветками вільну черевну порожнину. Для видалення гнійного ексудату або вмісту, що витікає з просвіту внутрішніх органів, використовують активний вакуумний відсмоктувач. Крім патологічних вогнищ обов'язково обмежують шкіру, тому що, незважаючи на багаторазову обробку, вона може бути джерелом мікрофлори. Обробка рани під час операції антисептичними розчинами У деяких випадках обробляють настоянкою йоду слизову оболонку, за наявності ексудату черевну порожнину промивають фурациліном, рани перед ушиванням обробляють йод-повідоном тощо. Антибіоткопрофілактика. | |
| Переглядів: 23215 | | |
| Всього коментарів: 0 | |