Кандидоз (кандидамікоз, молочниця, моніліаз, поверхневий бластодіоз, соормікоз) - антропонозний мікоз, що характеризується ураженням слизових оболонок і шкіри. Можливі важкі вісцеральні форми, частіше з зараженням легенів і органів травлення. Кандидоз зазвичай виникає ендогенно як наслідок дисметаболічних розладів і дисфункцій імунної системи. Поширений повсюдно, частіше зустрічається в тропіках і субтропіках. У природі сапрофітують на рослинах, овочах, фруктах, особливо на пошкоджених яблуках, грушах, деякі з них є мешканцями організму людини.

Збудники - дріжджоподібні гриби роду Candida. Кандиди не відносять до істинних диморфних грибів, оскільки в тканинах можна виявляти як дріжджові клітини, так і гіфи. Перехід в міцеліальну фазу можна спостерігати при культивуванні при низькій температурі (22-25⁰С) або при виснаженні живильного середовища. In vivo перехід дріжджової фази в міцеліальну (цвілеву) можна спостерігати при проростанні гриба в тканини організму.

Дріжджова фаза представлена округлими, овоїдними, циліндричними або видовженими, іноді неправильної форми клітинами - бластоспорами (4-8 мкм), що розмножуються багатополюсним брунькуванням. Грампозитивні. Клітинна стінка містить 5-7 шарів. Оптимальна температура для росту становить 25-28⁰С.

Міцеліальна фаза представлена ланцюжками видовжених клітин з тришаровою клітинною стінкою, що утворюють псевдоміцелій. На ньому безладно розташовуються дріжджоподібні бластоспори. Деякі види, включаючи С. albicans, формують термінальні хламідіоспори.

Нині відомо понад 150 видів грибів роду Candida. Рід об'єднує гетерогенну групу аспорогенних дріжджів, що стабілізувалися в гаплоїдному стані і втратили здатність до спарювання з подальшим утворенням статевих спор. Медичне значення мають більше 20 видів. Основними збудниками кандидозу є: С. albicans, С. аlbiсаns var. stellatoidea, та з числа non-albicans – С. tropicalis, С. pseudotropicats, С. parapsilosis, С. glabrata, С. krusei, С. kejyr, С. guillermondii, С. lusitaniae, С. ubilis тощо. У більшості випадків збудником є С. albicans (більше 90 % уражень), рідше С. tropicalis та інші види.

У людини і тварин носійство грибів, що належать до цього роду, на слизових оболонках ротової порожнини виявляється у 46-52 %(зросло з 5,7 до 53,2% за останні 20 років), у фекаліях - у 80 %, на шкірі - у 9,5 %, на слизовій оболонці піхви - 12 % і може різко збільшуватися в останньому триместрі вагітності до 30-85 %, однак кількісний показник не повинен перевищувати 103 – 104 КУО/мл.

Отже, С. albicans - нормальний коменсал порожнини рота, ШКТ, піхви і іноді шкіри (типовий умовно-патогенний збудник). Будь-які порушення резистентності організму або зміни нормального мікробного ценозу можуть призводити до розвитку захворювання. Можливість передачі збудника при побутових контактах не визначена, однак первинна колонізація дітей кандидами відбувається при проходженні через родові шляхи матері або при годуванні груддю. Сечостатевий кандидоз передається статевим шляхом. Розвиток захворювання залежить від імунного та гормонального статусу організму людини. Основними факторами ризику розвитку кандидозу є: зниження кількості та порушення функції нейтрофільних лейкоцитів, Т-лімфоцитів, ендокринопатія, злоякісні утворення, використання катетерів, травми, опіки, посттрансплантаційні стани, тривала антибіотикотерапія, дисбактеріоз, тривалі курси гормональних препаратів, недоношеність.

На початку XX ст. кандидози спостерігали порівняно рідко, але захворюваність значно зросла з початком застосування антибіотиків і вона активно зростає в даний час. На сьогоднішній день кандиди - найбільш поширені збудники опортуністичних мікозів.

Вперше гриб виділив у1839 р. Лангенбек із кишечнику хворого на тиф (науковець прийняв його за збудник тифу). У 1841 році Т. Берг (Швеція) вперше довів, що цей гриб є збудником молочниці слизових оболонок, a A. Castellani вдалося виявити у хворих на молочницю понад 40 видів дріжджеподібних грибів. Ним же було розроблено метод диференціювання цих грибів на підставі їх ферментативної активності. Назву Candida (раніше Моnіlіа) у 1938 р, було запропоновано М. Лонжероном і П. Гюерра.

Кандиди добре ростуть як на простих (середовища Сабуро та ін), так і на кров'яних або сироваткових середовищах та гідролізаті дріжджів. Вони є аеробами, для живлення використовують білки, пептони та амінокислоти. Добре ростуть на відварах з картоплі і моркви, рису і кукурудзи, на пивному суслі. Найчастіше вирощують на середовищі Сабуро. Оптимальна температура становить 30-37⁰С, оптимальний pH - 6,0-6,8.

Колонії С. albicans на сусло-агарі круглі, сметаноподібні, білуваті (лат. candidus - сніжно-білий), діаметром до 1 см, опуклі, блискучі, зазвичай гладкі, з рівними краями і глибоким вростанням в середовище гіллястого деревовидного псевдоміцелію. Бластоспори (бруньки) розташовуються нерегулярно по обидва боки міцелію. Хламідоспори круглі, великі (10-20 мкм), двоконтурні. На рідких середовищах утворюють осад на дні, на поверхні – тонке пристінкове кільце.

Засвоюють вуглеводи (глюкозу, левулозу, лактозу, мальтозу, частково галактозу); пентози - малопридатні; молоко не звертає.

Глікопротеїни клітинних стінок дріжджоподібних грибів роду Candida визначають їх видову антигенну специфічність. Штами Candida albicans поділяються на 3 серовари: А, В і С. Спороутворюючі сахароміцети і аспорогеїні дріжджі роду Candida мають спільні антигени.

Кандиди зберігають свою життєздатність (у висушеному стані) протягом декількох років, переносять багаторазове заморожування та танення у воді та ґрунті. У культурах та патологічному матеріалі гриби гинуть при кип’ятінні протягом кількох хвилин. Згубну дію викликають 2-5% розчини фенолу, формаліну, хлораміну, лізолу, йодиди, борати, сульфат міді і цинку; фунгіцидно діють розчини анілінових барвників.

Патогенний для лабораторних тварин. У нормальних умовах існування тварини не хворіють кандидомікозами, але є носіями грибів. Кандидозом хворіють телята, ягнята, лошата, домашня птиця та ін., відмічено захворювання диких тварин, а також носійство грибів. На лабораторних тваринах розроблені моделі вогнищевих і розповсюджених гострих та хронічних форм кандидозу різної локалізації
Зазвичай, кандидоз розвивається як типова аутоінфекція і є супутнім захворюванням або ускладненням при будь якій патології, що призводить до імунодефіциту.

Фактори патогенності залишаються маловивченими. У кандид виявлені адгезини (обумовлюють адгезію на епітелії), олігосахариди клітинної стінки (інгібують клітинні імунні реакції), фосфоліпази і кислі протеази. Крім того, кандиди здатні маскувати поверхневі структури, з якими взаємодіють компоненти комплементу і опсоніни. Певну допоміжну роль відіграють анатомічні (стенози), метаболічні (цукровий діабет) та імунні порушення. Розвитку кандидозу сприяють пошкодження шкірних покривів, підвищене потовиділення, мацерації, обмінні і гормональні порушення (цукровий діабет), вагітність,гіповітаміноз, а також прийом пероральних контрацептивів. Надмірний ріст кандид провокують також дисбактеріози, викликані неадекватним застосуванням антибіотиків широкого спектру дії або змінами мікробного оточення. Імунодефіцити або прийом імунодепресантів здатні викликати блискавичні форми або хронічний кандидоз шкіри і слизових оболонок.

Найбільш схильні до кандидозу діти і літні люди.

Виділяють 4 формипрявів кандидозу:
1)    Кандидози шкіри, її придатків та слизових оболонок. У пекарів, кондитерів, робітників лазень, пралень, фармацевтичних заводів появляються іноді своєрідні «опрілості» та дрібні виразки шкіри між пальцями кистей та стоп ніг. Ці зміни викликають гриби молочниці. При контакті з різними хімічними речовинами і водою перебіг захворювання погіршується. На руках утворюються вогнища почервоніння, оточені по периферії каймою епідермісу, що відшарувався. З’являються тріщини, свербіж. Гриби можуть уражувати і нігті, викликаючи клініку, подібну до трихофітії. Частіше кандиди уражують слизові оболонки ротової порожнини і зовнішніх статевих органів.
2)    Кандидози внутрішніх органів.
3)    Кандидосепсис.
4)    Алергія при кандидозах. Кандидозна інфекція може приводити до алергічної перебудови організму. Гриби роду Кандіда, які є повноцінними і активними антигенами, здатні викликати сенсибілізацію організму та вироблення відповідних антитіл. Кандидозна сенсибілізація може розвиватись не лише при клінічно-виражених формах мікозу, але й при латентному кандидоносійстві.
Клінічно виділяють кандидоз шкірних покривів, кандидоз нігтьових валиків і нігтів, кандидоз слизових оболонок, хронічний шкірно-слизовий кандидоз, дисемінований (вісцеральний) кандидоз, а також алергічні форми кандидозу.

Розмноження вегетативних клітин гриба супроводжується вираженою гнійно-запальною реакцією.
Дріжджоподібні гриби уражують міжпальцеві складки шкіри, кистей і стоп, шкіру пахових та пахвинних ділянок, нігті, навколонігтьові валики, слизові оболонки губ і куточків роту, глотки, стравоходу, іноді піхви з утворенням білих плівок. При кандидозах уражуються також шлунок і кишки, органи дихання, сечостатева, іноді нервова система. Бувають канцидозні ураження жовчних шляхів, зубів.

Кандидозне інтертриго проявляється попрілостями з подальшим приєднанням еритематозних або везикульозно-пустульозних висипань. Останні трансформуються в ерозії з білуватими некротизованими ділянками епітелію. Пелюшковий дерматит характеризується висипом з лущенням або везикульозно-пустульозними висипаннями з інтенсивним запаленням і свербежем.

Кандидоз нігтьових валиків і нігтів (пароніхії та оніхії) спостерігають при мацераціях кистей і стоп, викликаних постійним контактом з водою (у посудомийок, прачок, рибалок). Характерним є потовщення і знебарвлення нігтьових пластинок, рідше - випадання нігтів.

Кандидоз слизових оболонок (молочниця). Захворювання розвивається на тлі метаболічних розладів або при порушенні нормального мікробного ценозу слизових оболонок.
•    Кандидоз слизової оболонки порожнини рота - характерний наслідок прийому антибіотиків широкого спектра або імунодефіцитних станів. Типові прояви - білі або жовтуваті «сирнисті» бляшки на поверхні слизової оболонки, що нагадує згорнуте молоко (звідси «молочниця»). Ураження часто поєднується з дифузною еритемою і підвищеною сухістю слизової оболонки.
•    Кандидозний вульвовагініг поширений серед жінок, що приймають гормональні або використовують внутрішньоматкові контрацептиви, або тих, що знаходяться в останньому триместрі вагітності (стан опосередковано імунодепресивною дією високих концентрацій прогестерону і чинника, пов'язаного з α- глобуліном сироватки). Характерні відчуття дискомфорту, свербіж і сирниста лейкорея.

Хронічний шкірно-слизовий кандидоз - рідкісна патологія, опосередкована дефектами Т- лімфоцитів. Можливі ураження шкірних покривів (включаючи шкіру волосянистої частини голови), слизових оболонок (хейліт, езофагіт), оніхії і паронімії. У найтяжчих випадках спостерігають гранулематозний шкірний кандидоз з появою на шкірі і нігтях інфільтратів з нечіткими контурами, що пізніше покриваються серозно-кров'яною кіркою. При наявності сприятливих факторів відбувається біологічна активація грибів - посилення розмноження, проникнення їх із слизових оболонок і шкіри в глибину тканин. Це призводить, до виникнення вогнищ некрозу При сприятливих умовах гриби проникають також у кров, розносяться по організму і викликають генералізовані форми кандидозу (кандидосепсис) з вторинними вогнищами в різних органах (нирках, легенях та ін.).

Легкість проникнення кандид у слизові оболонки пояснюється наступними факторами:
1)    У мембрані і клітинній стінці кандид міститься фосфоліпаза, що здатна секретуватися за межі тіла клітини і руйнувати фосфоліпіди епітеліальних клітин (вміст фосфоліпідів в епітеліальних клітинах до 60 %).
2)    У захисті макроорганізму від кандид одну з головних ролей відіграють клітинні фактори, особливо, нейтрофіли. Нейтрофіли руйнують кандиди, використовуючи фермент мікопероксидазу. Сульфаніламідні препарати, на фоні використання яких часто виникає кандидоз, пригнічують мікопероксидазу.
3)    Антибіотики тетрациклінового ряду забезпечують десквамацію слизової кишківника людини, полегшуючи проникнення в епітелій слизової оболонки грибів.
4)    Макрофаги альвеол у процесі диференціювання втратили пероксидазу, тому кандиди легко розповсюджуються в тканині легень

Дисемінований (вісцеральний) кандидоз - наслідок інвазії органів ШКТ, дихальних шляхів, сечостатевої системи та ЦНС, що проявляється розвитком мікроабсцесів внаслідок фунгемії. Ураження спостерігають при пересадках органів, операціях на серці, катетеризації вен протягом тривалого часу, імплантації протезів, переїданні, тривалому прийомі глюкокортикоїдів, імунодепресантів. Найчастіші ураження нирок, очей, головного мозку і серця. Множинні осередки частіше виявляють при наявності постійного інфікування, наприклад через катетер. Хронічний генералізований кандидоз зазвичай розвивається у дітей з імунодефіцитними станами, поступово прогресує, виникають пневмонії, гастрити, гепатити тощо. Стан посилює сенсибілізація організму до алергенів грибів з розвитком вогнищ запалення, в яких відсутній збудник(левуріди, або кандидамікіди). Неліковані випадки закінчуються фатально.

Лабораторна діагностика. При поверхневих формах і шкірно-слизовому кандидозі діагноз підтверджується неодноразовим виявленням збудника в патологічному матеріалі (наявність псевдоміцелію) і виділенням його в чистій культурі.

У залежності від клініки хвороби беруть шкірні або нігтьові лусочки, шматочки епідермісу з периферії ерозованих ділянок, пробки і наліт з мигдаликів, виділення слизових, свищових ходів, абсцесів, гній. При підозрі на кандидоз внутрішніх органів досліджують кров, харкотиння, сечу, ліквор, шлунковий сік, випорожнення. Всі рідкі екстракти попередньо центрифугують, після чого досліджують осад.

Мікроскопічний метод. У нативному вигляді препарати готують на предметних скельцях. Рідкі матеріали мікроскопують без фарбування, у щільний дослідний матеріал додають краплю суміші спирту та гліцерину і потім мікроскопують. Виявлення псевдоміцелію або ланцюжків хламідоспор достатньо для встановлення діагнозу кандидоз. Переважання ниткоподібної форми над клітинною вказує на паразитарну активність гриба. Препарати можна фарбувати за методом Грама і Романовського-Гімзи. Підтверджує етіологічну роль грибів роду Кандида збільшення кількості дріжджеподібних клітин при повторних дослідженнях.

Мікологічний метод. Дослідний матеріал засівають на тверде живильне середовище Сабуро, чашки з посівами інкубують при 37°С. Через 2-3 дні на поверхні середовища з’являється ріст гриба у вигляді сіро-білих, правильної форми колоній, сферичної форми, вершкоподібної консистенції. По периферії колонії можуть зустрічатись фрагменти псевдоміцелію. Представники non-albicans-видів частіше формують шорсткуваті колонії з неоднорідною структурою.
Колонії досліджують макро- і мікроскопічно. При мікроскопії виявляються закруглені або овальні брунькаті клітини розміром 6-10 мкм.

Ідентифікацію культур при кандидозах доводять до визначення виду гриба.

Диференціальними ознаками С. albicans вважають наступні:
•    Здатність ферментувати глюкозу і мальтозу з утворенням кислоти і газу, сахарозу тільки до кислоти.
•    При зростанні в рідких білкових середовищах при 37⁰С через 2-4 год бластоспори переважної більшості штамів С. albicans утворюють особливі вирости - ростові трубки у сироватці крові, яєчному білку, у середовищі Голка, у середовищі 199 тощо. Практично в лабораторіях використовують сироватку крові людини (залишки від серологічних реакцій), у якій при 37 °С через 2-4 години утворюються росткові трубки, а через 24 години - клубки міцелія і псевдоміцелія.
Ростові трубки утворюються на вегетативній клітині, і їх необхідно відрізняти від псевдоміцелію. При мікроскопії спостерігаються клітини С. albicans з «відростками», одні з яких - псевдоміцелій (біля основи клітини формується проксимальне кільце), а інші - ростові трубки: вони відходять від клітини перпендикулярно і не мають проксимального кільця.
Для виду С. albicans цей феномен характерний більш ніж в 90% випадків. Тому при негативному результаті тесту на ростові трубки слід продовжити визначення виду збудника. Штами, що не утворюють їх, - авірулентні.
•    При культивуванні при температурі 22-25 ° С або в міру виснаження глюкози в середовищі (на 4-7-у добу ) або на «голодних» середовищах С. albicans утворює хламідіоспори.

У лабораторіях успішно застосовують тест-системи («Fongiscreen», «Аuхасоіог®2», арі 20 С AUX, арі «Candida» та ін.), за допомогою яких можна швидко (від 4 год.) й відносно просто виділити збудник. Тест-система Fongiscreen дозволяє отримати відповідь протягом 4 годин, проте вона здатна диференціювати лише С. albicans, С. tropicalis і С. glabrala. За допомогою тест-системи «Аuхасоіог®2», арі 20 С AUX і арі «Candida» можна ідентифікувати більше 20 видів збудників кандидозу, але тривалість дослідження складає до 3 діб.

Визначення чутливості Candida spp. до антимікотиків слід проводити стандартизованими методиками, наприклад, NCCLS М27А або NCCLS, М44Р. Встановлена кореляція результатів визначення за допомогою методик чутливості збудника до деяких антимікотиків (флуконазолу, ітраконазолу, воріконазолу, амфогерицину В, каспо-фунгіну) і ефективності антифунгальної терапії.

Біологічний метод. Зараження лабораторних тварин (білих мишей) проводять, головним чином, з метою визначення патогенних ознак виділеного від хворого гриба.

Алергічний метод. Внутрішношкірно вводять кандидозні антигени. Результати оцінюють з врахуванням загальної, вогнищевої та місцевої реакції.

Серологічний метод. Проводиться в усіх випадках, коли діагностика кандидомікозу ускладнюється. Ставлять РЗК, РА, РП, РІФ з кандида-антигенами. РЗК з кандида-антигеном частіше позитивна при вісцеральних і розповсюджених генералізованих формах кандидозу і значно рідше при обмежених проявах мікозу давністю до 1 року.

Діагностику дисемінованих форм часто ускладнює недоступність уражених органів для біопсії. У випадках, що дозволяють отримати зразки тканини, виявляють дріжджоподібні клітини і гіфи. При летальних випадках посмертний діагноз встановлюють при мікроскопії гістопатологічних зразків секційного матеріалу.

При вісцеральному кандидозі також застосовують серологічні реакції (аглютинації і РЗК) і шкірну алергічну пробу з кандида-алергеном.

Епідеміологія. Добре пристосування різних видів дріжджеподібних грибів роду Candida в зовнішньому середовищі забезпечує їм широке розповсюдження, а також носійство людиною та тваринами. Candida albicans виявляється на шкірі, слизових оболонках і у випорожненнях майже в 20 % здорових людей. Як джерело інфекції, найбільше значення мають хворі свіжими формами уражень шкіри і слизових оболонок.
Екзогенне зараження проходить при безпосередньому контакті: хворим або носієм грибів (поцілунок, статевий контакт та ін) і через предмети. Відомі випадки зараження кандидозом новонароджених при проходженні по родових шляхах, описані дуже рідкі випадки природженого кандидозу.

Ендогенне зараження пов'язане з активуванням дріжджоподібних грибів, вже присутніх у мікробиних асоціаціях організму, тому при важких захворюваннях (туберкульоз, пневмонія, дифтерія, злоякісні новоутворення та ін.) кандидоз може виникати як супутнє захворювання.

Профілактика полягає у виявленні та усуненні джерел зараження і розповсюдження інфекції, ізоляції хворих, раціональному застосуванні антибіотиків і гормональних препаратів, здійсненні загально-санітарних заходів (дезинфекція у вогнищах захворювань і в місцях найбільшої концентрації дріжджоподібних грибів).

Як специфічні профілактичні засоби іноді використовують убиті вакцини (у тому числі із аутоштамів гриба).

Лікування хворих на кандидоз залежить від місця і ступеня ураження. При лікуванні необхідно дотримуватися рекомендацій щодо чутливості даного штаму до антимікотичних препаратів (не чутливими до флюконазолу є С parapsilosis, С. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii, C. famata). Для лікування всіх форм кандидозу використовують флюкостат за спеціальними схемами. Вибір препаратів залежить від клінічної форми і тяжкості захворювання. Застосовують також ністатин, натаміцину, леворин, флуконазол, ітраконазол, амфоглюкамін, флуцитозин, низорал, амфотерицин В (при інвазивних ураженнях). У деякий випадках ефективна аутовакцинотерапія. Для лікування шкірно-слизових форм використовують ністатин, леворин, амфоглюкамін, міконазол. При важких ураженнях з високим ризиком дисемінації призначають курс амфотерицину В або флуконазолу.