Головна » Статті » Внутрішня медицина » Гастроентерологія

Диспепсія

Порушення процесів травлення, або диспепсія, - це термін, який часто вживають хворі для описування різних симптомів, які зазвичай сприймаються як нездужання, пов'язане з прийомом їжі. Цей термін неспецифічний і може мати різний сенс для хворого та для лікаря. Тому, маючи справу з хворим, що страждає розладом травлення, лікареві насамперед слід домогтися від нього точного опису свого стану. Деякі пацієнти під розладом травлення розуміють відчуття болю в області живота, відчуття розпирання шлунка або печію. Інші хворі можуть використовувати цей термін для опису відчуття переповнення шлунка або невизначеного відчуття порушеного природного процесу травлення. Іноді цим терміном характеризують такі стани, як відрижка, відчуття надмірного газоутворення в кишечнику або метеоризм.

Після того як лікар встановить, що саме має на увазі хворий під терміном «розлад травлення», слід з'ясувати:

1) локалізацію і тривалість відчуття хворим дискомфорту;
2) взаємозв'язок часу появи симптомів розладу травлення з часом прийому їжі;
3) можливий зв'язок цих симптомів з вживанням певних харчових продуктів (наприклад, молока,  жирної їжі) або лікарських засобів.


Розлад травлення може розвинутися в поєднанні з захворюваннями травного тракту або патологічними станами інших систем органів. У результаті систематичного клінічного і лабораторного досліджень часто можна виявити певні патологічні процеси відповідальні за симптоми, характерні для даного випадку розладу травлення. Однак нерідко не вдається встановити чітку етіологію описуваних хворим розладів. Такі випадки часто визначають як «функціональний розлад травлення», маючи на увазі, що в основі цього стану лежать психосоматичні чинники. Дійсно, психологічні фактори можуть призвести до появи симптомів розладу травлення,  та все ж таки визначення «функціональний розлад травлення» неможливо розглядати в якості остаточного діагнозу. Крім того, на підставі результатів електрофізіологічних досліджень кишечника стає очевидним, що в певних випадках функціональний розлад травлення може розвинутися в результаті тонких порушень скорочувальної функції травного тракту. Справді, у деяких хворих, які страждають функціональним розладом травлення, є також і інші характерні ознаки синдрому подразнення кишечника, що дозволяють припустити наявність дифузного порушення скорочувальної функції травного тракту.

 

Синдроми порушення процесів травлення

Біль

Характер болю. Ретельне з'ясування характеру болю може дати лікареві важливу діагностичну інформацію. Справжні вісцеральні абдомінальні болі передаються вісцеральними аферентними нервами, які супроводжують вісцеральні симпатичні провідні шляхи. Вісцеральний біль зазвичай описують як тупий, постійний за своїм характером біль з дифузним поширенням по середній лінії живота або ж як відчуття переповнення чи розтягнення шлунка. Локалізація відчуття дискомфорту зазвичай відповідає сегментарному рівню іннервації ураженого органу. Абдомінальний вісцеральний біль можна викликати експериментально шляхом штучного збільшення тиску в порожнистому органі. Зазвичай такий біль виникає в результаті розтягування або надмірного стиснення м'язів порожнистого органу. Запалення, як правило, знижує поріг чутливості болю, викликаного такими подразниками.
Вісцеральний біль при розладі травлення слід відрізняти від гострого, локального за своїм характером болю, що виникає в результаті запалення у черевній порожнині з втягненням у патологічний процес очеревини. На відміну від справжнього вісцерального болю цей біль поширюється по спинномозковим аферентним нервах.

З огляду на те що справжній вісцеральний абдомінальний біль має дифузний характер, основним ключем до розуміння його причини служить локалізація цього болю та відповідний йому сегментарний рівень іннервації; проте при розгляді будь-якої конкретної сегментарної ділянки не можливо визначити, який саме з декількох внутрішніх органів, що іннервується даним сегментом, є джерелом болю (табл. 1). При цьому корисно знати наступне правило: загрудинний біль, спричинений ураженнями травного тракту, зазвичай виникає при захворюванні стравоходу або кардіального відділу шлунка. Оскільки біль, що відчувається в цій ділянці, часто буває пов'язаним із захворюваннями серця, необхідно ретельно розглянути таку імовірність та виключити її. Біль в епігастральній ділянці зазвичай виникає при ураженнях шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчних проток або підшлункової залози (епігастральна ділянка також є частим місцем локалізації «функціонального» болю). У міру того як патологічні процеси в жовчних шляхах або в підшлунковій залозі стають більш інтенсивними, біль може зміститися в бік і локалізуватися в типовому місці, наприклад, біль, спричинений захворюванням жовчних шляхів, - в ділянці правого верхнього квадранта живота і на верхівці правої лопатки, а біль, спричинений захворюванням підшлункової залози, - в лівому верхньому квадранті живота і в лівій частині спини. Біль навколо пупка зазвичай буває пов'язана із захворюваннями тонкої кишки. Біль нижче пупка часто викликається апендицитом, захворюваннями товстої кишки або органів малого тазу.

Орган

Локалізація болю

Приклади захворювань

Таблиця 1. Класифікація вісцеральних болів і приклади захворювань, що часто вражають певний орган

Стравохід

Загрудинний біль і біль в епігастральній ділянці.

Пептичний езофагіт, звуження стравоходу, спазм стравоходу, рак

Шлунок

Біль в епігастральній ділянці

Гастрит, виразка шлунка, рак

Дванадцятипала кишка (перша і друга її частини)

Біль в епігастральній ділянці

Виразка дванадцятипалої кишки

Тонкий кишечник (виключаючи перші дві частини дванадцятипалої кишки)

Біль навколо пупка

Інфекційний гастроентерит, локальний ентерит, лімфома, непрохідність кишечника

Жовчний міхур

Біль в епігастральній ділянці, у правому верхньому квадранті живота, в правій верхній частині спини

Жовчнокам'яна хвороба, холецистит

Підшлункова залоза

Біль в епігастральній ділянці, в лівому верхньому квадранті живота, в лівій половині спини

Панкреатит, рак підшлункової залози

Печінка

Біль у правому верхньому квадранті живота

Гепатит, цироз, застій крові

Товстий кишечник

Біль нижче пупка

Інфекційний коліт, виразковий коліт, рак, часткова непрохідність кишечника

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Часові взаємозв'язки. Ретельне розглядання тимчасових взаємозв'язків симптомів у хворого часто дає додаткову інформацію для встановлення діагнозу. Важливо визначити, чи присутні ці взаємозв'язки у хворого постійно (протягом великих проміжків часу, безперервно), як це може відбуватися, наприклад, при інфільтруючому раку шлунка, або ж вони є перемежуючими, як при гострому гастриті або жовчній кольці. Симптоми можуть мати щоденний характер, як у випадку рефлюкс-езофагіту, при якому біль часто виникає вночі і в положенні лежачи. Біль, яка змушує хворого прокидатися від глибокого сну, розвивається найчастіше при виразці дванадцятипалої кишки. Іноді симптоми носять сезонний характер, як при виразковій хворобі шлунка (деякі хворі відчувають більший дискомфорт навесні і восени, ніж в інші пори року).

Ще одною корисною діагностичною ознакою є взаємозв'язок болю з прийомом їжі. Виникнення болю одразу після прийому їжі свідчить про захворювання стравоходу, гострий гастрит або рак шлунка. Поява симптомів розладу травлення у віддалені терміни після прийому їжі (через кілька годин) може відображати неадекватне спорожнення шлунка (як у випадку закупорки виходу із шлунка, так і при його атонії) або наявність виразки, при якій біль виникає в результаті впливу на уражену слизову оболонку не нейтралізованої їжею соляної кислоти. І навпаки, зникнення болю після прийому їжі або антацидних засобів характерно для виразки дванадцятипалої кишки і пояснюється імовірно нейтралізацією кислоти. Розлад травлення у віддалені терміни після прийому їжі може бути також результатом порушення процесів травлення і абсорбції, як це відбувається при порушенні функції підшлункової залози.

Важливо пам'ятати, що описані вище характеристики болю і взаємозв'язку симптомів з часом прийому їжі відображають узагальнені дані і що багато реальних випадків не укладаються в класичні та навчальні схеми. Наприклад, хоча біль, обмежений правим верхнім квадрантом живота, часто викликається захворюванням жовчного міхура, близько половини хворих, що страждають на це захворювання, відчувають біль тільки в епігастральній ділянці. Аналогічно у одних хворих, що страждають на виразкову хворобу шлунка, біль не проходить після прийому антацидних засобів, у той час як у інших хворих, що страждають функціональним розладом травлення і навіть раком шлунка, прийом антацидних засобів знімає біль.

Печія

Печія - це відчуття тепла або печіння, яке локалізується за грудиною або у верхній частині епігастральної ділянки та іррадіює в ділянку шиї, а іноді і в передпліччя. Час від часу на печію скаржаться і здорові люди, але сильно виражена печія яка часто виникає зазвичай є проявом дисфункції стравоходу. Печія може бути результатом порушення рухової активності або розтягнення стравоходу, закидання кислоти або жовчі в стравохід або безпосереднього подразнення слизової оболонки стравоходу (езофагіт).

Печія найчастіше буває пов'язана з гастроезофагальним рефлюксом. У цьому випадку вона розвивається після переїдання, при нахилі тіла, або коли хворий знаходиться в положенні лежачи на спині. Іноді вона супроводжується появою в роті рідини, яка може бути солонуватою («кисла відрижка»), кислою (вміст шлунка) або гіркою, що має зелений або жовтий колір (жовч). Печія може виникати після вживання певних харчових продуктів (соки цитрусових) або лікарських засобів (наприклад, алкоголь і ацетилсаліцилова кислота). Зазвичай печію вдається пом'якшити відразу (хоча б тимчасово) прийомом антацидних засобів.

Печія може виникати і при відсутності видимих патологічних станів або порушень рухової функції. У цьому випадку вона часто супроводжується аерофагією, яка може відображати спробу хворого полегшити відчуття дискомфорту, і часто її відносять на рахунок психологічних факторів через відсутність іншого пояснення.

Непереносимість певних видів їжі

У деяких хворих специфічні харчові продукти або види харчових продуктів викликають розвиток розладів травлення. Ретельне документування ознак такого взаємозв'язку іноді надає велику допомогу в проясненні етіологічного діагнозу.

Деякі харчові продукти погано переносяться через їх консистенцію. Хворі з звуженням або раком стравоходу, добре переносять рідку їжу, але відчувають дискомфорт (особливо в загрудинній ділянці) після вживання твердих харчових продуктів. Певні харчові продукти можуть погано переноситися через порушення процесів кишкового травлення або абсорбції. Цей стан може розвинутися після вживання жирної їжі у хворих, які страждають на захворювання підшлункової залози або жовчних проток. Плоди цитрусових, які мають порівняно низький рН, часто провокують появу неприємних симптомів у хворих з пептичною виразковою хворобою або пептичним езофагітом.

Деякі хворі можуть володіти вродженою чи набутою недостатністю специфічного ферменту, необхідного для кишкової абсорбції певного харчового продукту, або ж цей фермент може бути у них зовсім відсутнім. Одним із прикладів таких станів є дефіцит лактази, ферменту слизової оболонки кишечника, який каталізує гідроліз лактози. У таких осіб вживання молока призводить до розвитку спазмів, здуття живота, діареї та метеоризму. Певні речовини можуть викликати також розвиток тяжких системних уражень через наявність у хворого біохімічних дефектів, які роблять ці речовини особливо небезпечними для хворого. Прикладом таких станів є непереносимість галактози у осіб з галактоземією.

Існує цілий ряд інших станів, при яких погано переносяться ті чи інші харчові продукти. Наприклад, вони можуть викликати розвиток алергічних реакцій, наявність яких слід припускати в тих випадках, коли симптоми з'являються відразу після вживання конкретного харчового продукту, рецидивують при проведенні провокаційної проби і супроводжуються іншими ознаками алергічної реакції, такими як набряк губ, кропив'янка, набряк Квінке, астма і, в окремих випадках, анафілактичний шок. Інші харчові продукти можуть здійснювати токсичну дію на кишечник у осіб, що мають підвищену чутливість до цих продуктів (наприклад, до глютену у хворих з глютеновой хворобою).
Описані вище механізми не пояснюють більшості клінічних ситуацій, при яких розлад травлення пов'язаний з вживанням специфічних харчових продуктів. Наприклад, в анамнезі осіб, які страждають розладом травлення, часто відзначається непереносимість або неможливість вживання жирної або гострої їжі. Однак механізми, що лежать в основі виникнення цих симптомів, в таких обставинах все ще залишаються неясними.

Аерофагія, газоутворення, метеоризм

Ряд поширених клінічних синдромів, які хворий може описувати як розлад травлення  можуть бути пов'язаними з підвищеним газоутворенням або надмірною чутливістю кишечника до газів.

Аерофагія. Часто у хворих, які скаржаться на хронічну, повторну відрижку, кожному акту відригування передує заковтування повітря, великий обсяг якого проходить тільки частину шляху вниз по стравоходу, а потім відригується. Таким чином, надмірно інтенсивна відрижка виникає в результаті аерофагії (заковтування повітря), а не через підвищене газоутворення в шлунку або кишечнику. Незначний ступінь аерофагії має місце і у здорових людей, але деякі люди заковтують надмірну кількість повітря через хронічний стан неспокою, швидке поглинання їжі, вживання газованих напоїв, жування гумки, затікання виділень в носоглотку або через погано підігнані зубні протези. Внаслідок того що відрижка, яка супроводжує аерофагію, часто дає хворому тимчасове відчуття полегшення, може замкнутися порочне коло, коли за відрижкою слідує наступне заковтування.

Приблизно 20 - 60% газу, що знаходиться в кишечнику, припадає на частку заковтуваного повітря. Оскільки тільки азот і кисень присутні в атмосфері в значних концентраціях і те, що ці гази не продукуються в травному тракті, їх виявлення при хроматографічному дослідженні взятого з кишечника газу вказує на те, що джерелом їх проникнення туди є заковтуване повітря. Не відригнута частина повітря потрапляє в шлунок та у кишечник. Накопичення повітря в шлунку може викликати відчуття його переповнення і розтягування після прийому їжі, а при рентгенологічному дослідженні черевної порожнини виявляється велика кількість повітря в ділянці дна шлунка. Цей комплекс симптомів, який визначається як синдром шлункового міхура, може розвинутися коли хворий лежить на спині після значного прийому їжі. У такому випадку повітря, яке знаходиться в шлунку, виявляється загнаним у пастку нижче місця з'єднання стравоходу зі шлунком тиском розташованої над ним рідини і не може бути відригнутим. Гостре розтягнення шлунка проковтнутим повітрям іноді може викликати появу гострих болів, які імітують стенокардію. Та частина проковтнутого повітря, якій вдалося пройти далі через шлунок, може викликати дифузне здуття живота або опинитися в пастці в селезінковому вигині товстої кишки. Останній стан, відомий як синдром лівого вигину ободової кишки, характеризується відчуттям переповнення і розпирання в лівому верхньому квадранті живота, яке іррадіює в ліву половину грудної клітки. Полегшення болю часто слідує за дефекацією або виділенням газів із кишечника. Діагноз цього синдрому можна припустити при виявленні тимпанічного звуку при перкусії найвищої частини лівої половини живота під час обстеження хворого або великої кількості повітря в області селезінкового вигину товстої кишки при рентгенологічному дослідженні порожнини живота.

Газоутворення, здуття живота і метеоризм. Незважаючи на широко поширену думку про те, що дифузний біль та здуття живота часто викликаються скупченням надмірної кількості газу в кишечнику, дослідження, проведені із застосуванням методу змивання кишкового газу, доводять, що у хворих, які скаржаться на скупчення надмірної кількості газу, насправді в кишечнику є нормальні обсяги газу. Первинним порушенням, що викликає функціональне здуття живота і біль у таких осіб, мабуть, є порушення рухової активності кишечника, яке і призводить до того, що хворий відчуває біль при такому обсязі кишкового газу, який спокійно переноситься здоровими людьми. В інших випадках, навпаки, рухова активність кишечника може бути нормальною, але підвищується чутливість до імпульсів, що надходять від травного тракту.

Основним джерелом продукування кишкового газу є ферментативна дія кишкових бактерій на вуглеводи і білки в просвіті кишечника. У нормі поширення цих бактерій обмежується товстою кишкою, а основними газами, що утворюються в кишечнику, є вуглекислий газ і водень на додаток до незначної кількості смердючих газів, які й надають виділеним з кишечника газам їх характерний запах. У верхніх відділах тонкого кишечнику також відбувається процес утворення СО2, коли соляна кислота з шлунку або жирні кислоти, що надійшли з їжею нейтралізуються бікарбонатом (цим частково можна пояснити розлад травлення, пов'язаний з вживанням жирної їжі). Крім цього, приблизно у 1/3 дорослого населення відбувається утворення помітної кількості метану в товстому кишечнику; ця особливість, мабуть, є сімейною рисою, не пов'язаною з розладом травлення. Збільшення газоутворення в просвіті кишки, що приводить до розтягування черевної порожнини, здуття живота і метеоризму, відбувається після вживання певних харчових продуктів, таких як плоди бобових і деякі крупи, що містять значну кількість вуглеводів, що не абсорбуються, які потрапляють в товстий кишечник, де вони служать субстратом для газоутворення в результаті життєдіяльності кишкових бактерій. Найдетальніше з таких харчових продуктів вивчені боби, які містять олігосахариди - стахіозу і рафінозу, які не розщеплюються ферментами слизової оболонки тонкої кишки. Як зазначалося вище, підвищене газоутворення в просвіті кишечника може відбуватися також у хворих, стан яких характеризується порушенням всмоктування вуглеводів, наприклад лактози, обумовлене дефіцитом лактази в травному тракті. Патологічна бактеріальна колонізація тонкого кишечника (синдром швидкого росту бактерій) або інфікування її Lambia intestinalis також можуть викликати збільшення газоутворення в просвіті кишки, що приводить до здуття живота, виникнення болю, розвитку діареї і метеоризму.

Порушення процесів травлення при інших захворюваннях

Ряд захворювань, які локалізуються поза межами травного тракту, можуть викликати розлад травлення за допомогою механізмів, які ще недостатньо вивчені. Наприклад, скарги на розлад травлення можуть бути присутніми при застійній серцевій недостатності, туберкульозі легень, пухлинних захворюваннях і уремії. Крім того, ряд лікарських засобів, таких як аспірин, нестероїдні протизапальні засоби і кортикостероїди, можуть викликати появу симптомів розладу травлення внаслідок їх ульцерогенних властивостей.

Діагностичний підхід до хворого з порушеннями процесів травлення

Розлад травлення є важкою діагностичною задачею внаслідок неспецифічного характеру його проявів. Основою для оцінки розладів травлення є отримання ясного і детального опису специфічних симптомів і особливо з'ясування того, що саме має на увазі хворий під терміном «розлад травлення». Необхідно з'ясувати характер нездужання, частоту і час його виникнення, його взаємозв'язок з прийомом їжі і її особливостями, а також конкретні обставини, що призводять до загострення або полегшення симптомів. Слід встановити, чи присутні у хворого супутні кишкові симптоми, такі як нудота і блювота, аномальні особливості функціонування кишечника, діарея, стеаторея і мелена; необхідно оцінити стан харчування, апетит і наявність змін маси тіла. Ретельно зібраний анамнез повинен включати в себе і оцінку загального стану здоров'я пацієнта, включаючи можливу наявність захворювань, локалізованих поза травним трактом, які можуть викликати розлади травлення. Дуже важливою є ретельна оцінка психологічних факторів, оскільки вони часто відіграють етіологічну роль або є фактором ризику при проблемах, які виникли у хворого; особливо слід звернути увагу на такі фактори, як тривога, депресія та істерія.

Фізичне обстеження рідко дозволяє встановити точний діагноз, але воно може виявитися корисним для виявлення захворювань інших систем органів, які можуть впливати на функцію травлення (наприклад, застійна серцева недостатність). Необхідно оцінити калові маси хворого за зовнішнім виглядом і на наявність у ньому крові.



Показання до проведення додаткових діагностичних досліджень залежать від конкретного характеру скарг хворого і його віку (хворих старшого віку частіше турбують думки про злоякісні пухлини в травному тракті). Причини болю в животі можна спробувати встановити за допомогою рентгенологічних досліджень стравоходу, шлунка, тонкої кишки, товстої кишки, підшлункової залози і жовчних проток. Можуть виявитися корисними або навіть необхідними і езофагогастродуоденоскопія, ендоскопічна холангіопанкреатографія, ректороманоскопія або колоноскопія. З іншого боку, малоймовірно що проведення рутинних діагностичних досліджень у хворих, що скаржаться на біль в епігастральній ділянці (типові для виразкової хвороби шлунка), виявить наявність важких захворювань (наприклад, рака шлунка) тому, перш ніж починати додаткові діагностичні дослідження, може виявитися корисною емпірична спроба призначення антацидних засобів або блокаторів Н2-рецептори. У осіб, що скаржаться на стійку відрижку, звичайна демонстрація того, що заковтування повітря відтворює симптоми, які їх турбують, може виявитися достатньою для підтвердження діагнозу і сприятиме подоланню хворим цієї звички. Хворих, що скаржаться на надмірне газоутворення, метеоризм, здуття і розтягнення живота, слід ретельно розпитати щодо їх дієтичних уподобань та взаємозв'язок симптомів з вживанням конкретних харчових продуктів. У деяких випадках перемінне виключення з дієти і тимчасове повернення певних харчових продуктів (наприклад, молока) може підтвердити роль цих продуктів у розвитку симптомів у хворого. В інших випадках для постановки діагнозу можуть виявитися корисними такі процедури, як дослідження калу на наявність у ньому жиру, м'язових волокон і паразитів (таких як Lamblia intestinalis), дихальні тести для виявлення порушення всмоктування вуглеводів і дослідження рухової активності кишечника.
Навіть після завершення ретельних діагностичних досліджень у багатьох випадках може виявитися, що не вдається знайти чіткого пояснення розвитку розладів травлення у хворого. Деякі з випадків диспепсії є психогенними, і тоді можуть мати хороший ефект відповідні психіатричні впливи. Інші випадки цих розладів обумовлені тонкими фізіологічними порушеннями, які неможливо виявити за допомогою існуючих нині діагностичних методів. У інших випадках може виявитися корисним емпіричне призначення антагоністів дофаміну, таких як метоклопрамід, який посилює рухову активність травного тракту. Крім того розлади можуть відповідають раннім стадіям розвитку захворювання, і тоді ці процеси виявляються традиційними методами тільки на більш пізніх стадіях розвитку. Тому остаточна оцінка розладів травлення вимагає від лікаря, що проводить обстеження, надзвичайної старанності, чуйності та співчуття.

 

Завантажити у pdf форматі
Категорія: Гастроентерологія | Додав: Lolim (23.08.2015) W
Переглядів: 1705 | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Имя *:
Email:
Усі смайли
Подписка:1
Код *: