Головна » Статті » Внутрішня медицина » Гастроентерологія

Дисфагія

Дисфагія визначається як відчуття застрягання чи перешкоджання проходженню їжі через порожнину рота, глотку або стравохід.


Дисфагію слід відрізняти від інших симптомів, пов'язаних з ковтанням. Афагія означає повну закупорку стравоходу, яка зазвичай буває обумовлена застряганням в стравоході харчової грудки і вимагає невідкладного медичного втручання. Утруднення при спробі почати ковток виникає при порушеннях довільної фази ковтання. Однак, розпочавшись, акт завершується нормально. Одинофагія означає болюче ковтання. Часто одинофагія і дисфагія розвиваються одночасно. Globus hystericus - це відчуття того, що в горлі ніби застрягла грудка. Проте при реальному здійсненні акту ковтання не спостерігається жодних труднощів. Фагофобія означає страх ковтання, а при істерії, сказі, правці і паралічі глотки може виникнути відмова від ковтання обумовлена страхом аспірації. До відмови від ковтання також можуть привести і болючі запальні ураження, які викликають одинофагію. Деякі хворі можуть відчувати процес проходження їжі вниз по стравоходу. Однак така чутливість не пов'язана з застряганням їжі у стравоході або з його закупоркою. З дисфагією не слід плутати і відчуття переповнення в епігастральній ділянці, що виникає після прийому їжі або після заковтування повітря.
Фізіологія ковтання. Процес ковтання починається з довільної (ротової) фази, під час якої грудка їжі проштовхується в задню частину глотки. Ця харчова грудка активує розташовані в ротоглотці чутливі рецептори, які ініціюють початок мимовільної (глоткової і езофагальної) фази, або ковтального рефлексу. Ковтальний рефлекс є складною послідовністю дій, які призначені для просування їжі через глотку і стравохід та запобігання її потрапляння в дихальні шляхи. У той самий час, як харчова грудка проштовхується язиком назад, гортань здійснює рух вперед, і верхній езофагальний сфінктер відкриває просвіт стравоходу. У міру просування харчової грудки всередину глотки на тлі розслаблення її верхнього сфінктера та скорочення м'якого піднебіння ініціює перистальтичні скорочення, які швидко розповсюджуються донизу і просувають харчову грудку через глотку і стравохід. Нижній езофагальний сфінктер розкриває просвіт стравоходу в той момент, коли в нього потрапляє їжа, і тримає його відкритим до тих пір, доки перистальтичні скорочення не просунуть харчову грудку у шлунок. Перистальтичні скорочення, що виникають у відповідь на ковтання, охоплюють весь ковтальний канал і називаються первинною перистальтикою. Локальне розтягнення стравоходу їжею активує інтрамуральні рефлекси в гладких м'язах, в результаті чого виникає вторинна перистальтика, обмежена нижнім відділом стравоходу. Третинні скорочення не є перистальтичними, оскільки вони відбуваються одночасно в довгому сегменті стравоходу. Третинні скорочення можуть виникнути у відповідь на ковтання або на розтягнення стравоходу їжею, проте вони можуть розвинутися і без причини.


Патофізіологія дисфагії. Нормальний транспорт харчової грудки через ковтальний канал залежить від:
1) розмірів проковтнутої харчової грудки;
2) діаметра просвіту ковтального каналу;
3) перистальтичних скорочень
4) пригнічення центру ковтання, яке включає в себе нормальне розслаблення верхнього і нижнього сфінктерів стравоходу під час ковтання і пригнічення стійких скорочень в тілі стравоходу, обумовлених, наприклад, актом ковтанням що безпосередньо передував теперішньому.


Дисфагія, викликана занадто великим розміром харчової грудки або звуженням просвіту, називається механічною дисфагією, в той час як дисфагія обумовлена некоординованими або заслабкими перистальтичними скороченнями чи пригніченням ковтального центру, називається руховою дисфагією.



Механічна дисфагія. Механічна дисфагія може викликатисяа факторами, пов'язаними зі зміною просвіту каналу: внутрішнім звуженням або зовнішнім здавленням просвіту. У дорослої людини просвіт стравоходу може розтягуватися до діаметра більше 4 см, завдяки еластичності його стінки. У тих випадках, коли просвіт стравоходу не в змозі розтягнутися більше 2,5 см, існує імовірність виникнення дисфагії; а в тих випадках, коли стравохід не може розтягнутися до діаметра понад 1,3 см, дисфагія неминуча. Пошкодження, розташовані по всьому колу стравоходу, викликають дисфагію частіше, ніж ексцентричні ушкодження. Ексцентричні доброякісні пухлини і пошкодження що здавлюють стравохід зовні призводять до розвитку дисфагії лише в рідкісних випадках. Причини розвитку механічної дисфагії наведено в табл. 1. Частими причинами її розвитку є рак, пептичні і інші доброякісні стриктури і нижнє стравохідне кільце.


Таблиця 1. Причини розвитку механічної дисфагії
I. Пов'язані зі зміною просвіту каналу
   Занадто великий розмір харчової грудки
   Чужорідне тіло
ІІ. Внутрішнє звуження
   Запальний стан, що викликає набряк і набухання
   1.    Стоматит
   2.    Фарингіт, епіглотит
   3.    Езофагіт (наприклад, вірусний, кандидозний)
   Мембрани
   1.    Гортанна (синдром Пламмера - Вінсона)
   2.    Стравохідна
   Нижня стравохідне кільце
   1.    Слизові кільце (кільце Schatzki)
   Доброякісні стриктури
   1.    Пептична
   2.    Викликана дією лугу або лікарських засобів
   3.    Запальна (хвороба Крона, кандидоз, бульозний епідермоліз)
   4.    Ішемічна
   5.    Післяопераційна, постпроменева.
   6.    Вроджена
   Злоякісні пухлини
   1.     Первинний рак
   а. Плоскоклітинний рак
   б. Аденокарцинома
   в. Карциносаркоми
   г. Псевдосаркома
   д. Лімфома
   е. Меланома
   2.    Метастатичний рак
   Доброякісні пухлини
   1.    Лейоміома
   2.    Ліпома
   3.    Ангіома
   4.    Запальний фіброїдний поліп
   5.    Епітеліальна папілома
III. Зовнішнє здавлення
   Шийний спондиліт
   Остеофіти хребта
   Заглотковий абсцес і маси
   Збільшення щитовидної залози
   Дивертикул Ценкера
   Здавлення судинами
   1.    аберрантна права підключична артерія
   2.    Праволежача висока аорта
   3.    Збільшення лівого передсердя
   4.    Аневризма аорти
   Маси, розташовані в задньому середостінні
   Пухлина підшлункової залози, панкреатит
   Гематома, що розвинулася після ваготомії, і фіброз


Рухова дисфагія. Рухова дисфагія може виникнути внаслідок труднощів при ініціюванні ковтання або порушенні перистальтики та пригніченні центра ковтання, обумовлених захворюваннями гладких або скелетних м'язів стравоходу.


Захворювання скелетних м'язів зачіпають глотку, верхній сфінктер стравоходу і верхню частину стравоходу. Ці поперечнопосмуговані м'язи іннервуються соматичним компонентом блукаючого нерва, причому соматичні клітини нижніх мотонейронів локалізуються в подвійному ядрі. Ці нейрони є холінергичними та є єдиним визначальним фактором м'язової активності. Перистальтика в сегменті скелетних м'язів обумовлена послідовною центральною активацією нейронів, що іннервують м'язи на різних рівнях. Рухова дисфагія глотки розвивається внаслідок нервово-м'язових порушень, що викликають параліч м'язів, одночасні неперистальтичні скорочення або перешкоди відкриттю просвіту стравоходу верхнім сфінктером. Порушення відкриття просвіту стравоходу верхнім сфінктером викликається паралічем підборідно-під'язикового та інших розташованих вище під'язикових м'язів або ж відсутністю пригнічення ковтальної функції перстневидно-глоткового м'яза. Оскільки кожна сторона глотки іннервується іпсилатеральними нервами, пошкодження мотонейронів тільки на одній стороні призводить до однобічного паралічу глотки. Хоча ураження скелетного м'яза зачіпають і верхню частину стравоходу, клінічні прояви порушення функції глотки зазвичай маскують прояви ураження стравоходу.


Захворювання сегмента гладких м'язів зачіпають нижню частину стравоходу і нижній сфінктер стравоходу. Ці гладкі м'язи іннервуються парасимпатичними компонентами прегангліонарних волокон блукаючого нерва і постгангліонарними нехолінергічними нейронами ганглія м'язової оболонки кишківника. Ці нерви здійснюють переважно гальмівний вплив на нижній сфінктер стравоходу і викликають його пригнічення, за яким слідує скорочення тіла стравоходу. Перистальтика в цьому сегменті обумовлена нервово-м'язовими механізмами, що діють в самій стінці стравоходу. Дисфагія розвивається в тих випадках, коли перистальтичні скорочення слабкі або ж відбуваються одночасні неперистальтичні скорочення, а також, якщо втрачається здатність нижнього сфінктера до нормального відкриття просвіту стравоходу. Втрата скорочувальної здатності відбувається внаслідок м'язової слабкості (як при склеродермії) або через дефіцит нейронів в м'язовій оболонці кишечника (як при ахалазії). Причина одночасного початку скорочень, типових для дифузного спазму стравоходу, ще не з'ясована. Порушення ковтального пригнічення нижнього сфінктера стравоходу пов'язано з пошкодженням нервів, що розслаблюють сфінктер, і є основною причиною дисфагії при ахалазії.


Причини рухової дисфагії наведено в табл. 2. Найбільш важливими з них є ахалазія, дифузний спазм стравоходу і пов'язані з ними порушення рухової функції, параліч глотки, ахалазія, що виникає внаслідок відсутності пригнічення ковтальної функції перстневидно-глоткового м'яза, і склеродермія стравоходу.


Таблиця 2. Причини розвитку рухової (нервово-м'язової) дисфагії
I. Порушення ініціювання ковтального рефлексу
   Ураження в ротовій порожнині і параліч мови
   Ротоглоткова анестезія
   Зниження слиновиділення
   Пошкодження чутливих компонентів блукаючого нерва і язикоглоткового нервів
   Пошкодження центру ковтання
II. Пошкодження скелетних м'язів глотки і стравоходу
   М'язова слабкість
   1.    Пошкодження нижнього мотонейрона (бульбарний параліч)
          Пошкодження судин головного мозку при нещасному випадку
          Захворювання мотонейрона
          Поліомієліт
          Поліневрит
          Аміотрофічний бічний склероз
          Сімейна вегетативна дисфункції
   2.    Нервово-м’язові ураження
          Міастенія
   3.    Ушкодження м'язів
          Поліміозит
          Дерматоміозит
          Міопатії (дистрофічна міотонія, офтальмоплегічна міопатія)
   Одночасний початок скорочень або порушення ковтального пригнічення.
   1.    Глотка і верхній відділ стравоходу
          Сказ
          Синдром «заціпенілої людини»
          Ураження екстрапірамідальних шляхів
          Пошкодження верхнього мотонейрона (псевдобульбарний параліч)
   2.    Верхній сфінктер стравоходу (ВСС)
          Параліч надпід'язикових м'язів (ті ж самі причини, що і при паралічі м'язів глотки)
          Персневидно-глоткова ахалазія
III. Пошкодження гладких м'язів стравоходу
   Параліч тіла стравоходу, що обумовлює занадто слабкі скорочення
   1.    Склеродермія і споріднені колагенози
   2.    Дистрофічна міотонія
   3.    Метаболічна невроміопатія (амілоїд, алкоголь? діабет?)
   4.    Ахалазія (класична)
   Одночасний початок скорочень або порушення ковтального гноблення
   1.    Тіло стравоходу
          Дифузний спазм стравоходу
          Ахалазія (виражена)
          Варіанти дифузного спазму стравоходу
   2.    Нижній сфінктер стравоходу (НСП)
          Ахалазія
               Первинна
               Вторинна
                     Американський трипаносомоз (хвороба Чагаса)
                     Рак
                     Лімфома
                     Синдром кишкової непрохідності
                     Токсини та лікарські засоби
                     Опромінення
   Нижня м'язове (скорочувальне) кільце стравоходу


Підхід до обстеження хворого з дисфагією.
Анамнез. Анамнез може забезпечити встановлення правильного діагнозу більш ніж у 80% хворих. Тип їжі, вживання якої викликає дисфагію, дає корисну інформацію. Ускладнення, що виникають при вживанні тільки твердої їжі, вказують на наявність механічної дисфагії, при якій просвіт звужений не значно. Застряглу харчову грудку можна проштовхнути через звужену ділянку, випивши будь яку рідину. При різко вираженому зменшенні просвіту дисфагія розвивається при вживанні як твердої, так і рідкої їжі. На відміну від цього на дихальну дисфагію, обумовлену ахалазією і дифузним спазмом стравоходу, однаково впливає вживання як твердої, так і рідкої їжі з самого початку захворювання. Хворі, які страждають на склеродермію, схильні до розвитку дисфагії при вживанні твердої їжі, не пов'язаної з положенням тіла, в той час як при вживанні рідкої їжі дисфагія спостерігається у них в положенні лежачи, але відсутня у вертикальному положенні тіла. У випадку розвитку пептичних стриктур у таких хворих дисфагія набуває; більш стійкого характеру.


Знання тривалості і перебігу дисфагії може допомогти в постановці діагнозу. Нетривала дисфагія може бути обумовлена запальними процесами. Прогресуюча дисфагія тривалістю від декількох тижнів до декількох місяців дозволяє припустити наявність раку стравоходу. Дисфагія що виникає епізодично при вживанні твердої їжі та реєструється протягом декількох років, вказує на доброякісне захворювання і характерна для нижнього стравохідного кільця.


Встановлення локалізації дисфагії має діагностичну цінність в тому випадку, коли її описують як дискомфорт у ділянці грудної клітки, де місце локалізації дисфагії зазвичай корелює з місцем обструкції стравоходу. Однак відчуття хворим локалізації дисфагії в області шиї не має ніякої діагностичної цінності, оскільки ураження глотки, шийного відділу і навіть більш низько розташованих ділянок стравоходу можуть стати причиною дисфагії, що відчувається в шиї.


Супутні симптоми також мають важливе діагностичне значення. Регургітація в ніс і трахеобронхіальна аспірація при ковтанні є ознаками паралічу м'язів глотки або наявності трахеостравохідного свища. Трахеобронхіальна аспірація, не пов'язана з ковтанням, може бути вторинною при наявності ахалазії, дивертикула Ценкера або шлунково-стравохідного рефлюксу. Різко виражене зниження маси тіла, не пропорційне ступеню тяжкості дисфагії, характерне для раку стравоходу. У разі якщо дисфагії передують хрипи, первинне ураження зазвичай локалізується в гортані. Хрипи, що виникають після розвитку дисфагії, можуть вказувати на втягування в процес поворотного гортанного нерва внаслідок розповсюдження раку стравоходу за межі його стінок. Іноді хрипи можуть бути обумовлені ларингітом, вторинним по відношенню до шлунково-стравохідного рефлюксу. Поєднання симптомів ураження гортані з дисфагією спостерігається і при різних нервово-м'язових порушеннях. Гикавка дозволяє припустити, ураження дистального відділу стравоходу. Односторонні хрипи, що поєднуються з дисфагією, вказують на процес в середостінні, який вражає стравохід і великий бронх. Біль в області грудної клітини, що поєднується з дисфагією, розвивається при дифузному спазмі стравоходу і пов'язаних з ним рухових порушеннях. Біль в області грудної клітини, подібна до болю при дифузному спазмі стравоходу, може виникнути і при гострій афагії, обумовленій занадто великою харчовою грудкою. Наявність в анамнезі тривало існуючої печії і рефлюксу, що передують дисфагії, вказує на пептичну стриктуру. Аналогічно наявність в анамнезі тривалої носошлункової інтубації, випадків проковтування їдких речовин, променевої терапії або супутніх шкірно-слизових захворювань можуть вказувати на причину стриктури стравоходу. Якщо у хворого спостерігається одинофагія, слід припустити наявність у нього кандидозного або герпетичного езофагіту, особливо у хворих ослаблених раком або тих, які отримують імунодепресивні терапію.


Обстеження. Фізичне обстеження має важливе значення при руховій дисфагії, обумовленій ураженням скелетних м'язів, неврологічними захворюваннями і захворюваннями ротоглотки. Слід ретельно перевірити, чи немає крім ознак генералізованого нервово-м'язового захворювання також ознак бульбарного або псевдобульбарного паралічу, до яких відносяться дизартрія, дисфонія, птоз, атрофія мови і гіперактивні скорочення щелепних м'язів. Необхідно обстежити область шиї з метою переконатися в тому, що відсутні збільшення щитовидної залози або спінальні порушення. При ретельному обстеженні порожнини рота і глотки виявляють ураження, які можуть викликати біль або обструкцію і таким чином перешкоджати подальшому проходженню їжі з порожнини рота або стравоходу в шлунок. Зміни на шкірі або кінцівках можуть дозволити припустити діагноз склеродермії та інших колагенових чи шкірно-слизових захворювань, таких як пухирчатка або вроджений бульозний епідермоліз, які можуть викликати ураження стравоходу. Також виявляють ознаки метастатичного ураження лімфатичних вузлів і печінки, а також легеневих ускладнень, зумовлених гострою аспіраційною пневмонією або хронічною аспірацією вмісту шлунка.


Діагностичні методи. Дисфагія є одним із важливих симптомів захворювання стравоходу, тому причина виникнення цього симптому повинна бути чітко встановлена. Тому всі хворі з дисфагією піддаються ретельному обстеженню з метою встановлення конкретної причини її розвитку. Це особливо важливо оскільки лікування залежить від захворювання стравоходу що є причиною розвитку дисфагії. Основними діагностичними методами є рентгенологічне дослідження з барієм, езофагогастроскопія з взяттям біопсії та цитологічне дослідження взятого матеріалу, а також оцінка скоротливої здатності стравоходу.

 

Завантажити у pdf форматі
Категорія: Гастроентерологія | Додав: Lolim (21.08.2015) W
Переглядів: 2373 | Теги: порушення ковтання, гастроентерологія, Внутрішня медицина, одинофагія, дисфагія, біль при ковтанні, болюче ковтання, терапія | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Имя *:
Email:
Усі смайли
Подписка:1
Код *: