Анорексія

Анорексія, або втрата бажання їсти, є відомим симптом при цілому ряді захворювань як кишківника, так і органів, що локалізуються поза межами травного тракту. Слід чітко відрізняти анорексію від відчуття ситості та непереносимості окремих харчових продуктів. Анорексія розвивається при багатьох захворюваннях і тому сама по собі не має великої діагностичної цінності. Механізми, за допомогою яких при різних хворобливих станах модифікуються відчуття голоду і апетит, недостатньо вивчені. У нормі процес вживання їжі регулюється двома гіпоталамічними центрами: бічним «центром голоду» і вентромедіальним «центром насичення». Останній пригнічує центр голоду після прийому їжі, даючи людині відчуття ситості. Є дані, які дозволяють припустити, що пептид холецистокінін (ХЦК) викликає ефект насичення і бере участь у регуляції харчової поведінки.

Анорексія часто спостерігається, при захворюваннях травного тракту і печінки. Наприклад, вона може передувати появі жовтяниці при гепатиті або може бути важливим симптомом при карциномі шлунка. При захворюваннях кишківника анорексію слід чітко диференціювати від сітофобії, або боязні приймати їжу через розвиток почуття дискомфорту, яке наступає після або супроводжує вживання їжі. За таких умов апетит може бути збереженим, але споживання їжі буде знижене. Сітофобія спостерігається, наприклад, при регіональному ентериті (особливо при частковій непрохідності кишківника) або у хворих, які страждають виразкою шлунка, після часткової або тотальної гастроектомії.

Анорексія також може бути важливим симптомом важких позакишкових захворювань. Наприклад, виражена анорексія може спостерігатися при тяжкій застійній серцевій недостатності і часто буває пов'язана з інтоксикацією серцевими глікозидами. Вона може бути важливим симптомом у хворих з уремією, легеневою недостатністю і різними ендокринопатія (наприклад, гіперпаратиреозом, Аддісоновою хворобою і гіпофізарною кахексією). Анорексія також часто супроводжується психогенними порушеннями, таким як тривога або депресія.

Нудота і блювання

Нудота і блювання можуть виникати незалежно одна від одної, але зазвичай вони так тісно пов'язані між собою, що їх можна розглядати разом. Нудота означає бажання виконати блювотний акт; зазвичай вона відчувається в горлі або в епігастральній ділянці. Блювота – це мимовільне викидання з рота вмісту шлунка; позивам на блювоту часто передує утруднена ритмічна дихальна активність. Надзвичайно сильна «фонтануюча» блювота є особливою формою блювоти, яка може вказувати на наявність підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Нудота часто передує блювоті або супроводжує їй. Вона зазвичай пов'язана зі зниженою функціональною активністю шлунка та змінами рухової функції дванадцятипалої і тонкої кишки. Супутня блювоті важка нудота часто свідчить про зміни активності вегетативної нервової системи (особливо парасимпатичної): блідість шкірних покривів, підвищене потовиділення, рясне виділення слини і взаємозв'язок з гіпотензією та брадикардією (вазовагальний синдром), який спостерігається час від часу. При цьому часто спостерігається і анорексія.

Слідом за нудотою, яка триває протягом деякого часу, і короткочасним періодом позовів на блювоту розвиваються послідовні мимовільні вісцеральні і соматичні рухові акти, що призводять до виникнення блювоти. Шлунок відіграє в процесі розвитку блювоти порівняно пасивну роль. Основне зусилля виштовхування вмісту шлунка забезпечується м'язами живота. При розслабленні дна шлунка і шлунково-стравохідного сфінктера відбувається різке збільшення внутрішньочеревного тиску через мимовільного скорочення діафрагми і черевної стінки. Таке скорочення, яке відбувається одночасно з скороченням воротаря шлунка, призводить до виштовхування вмісту шлунку в стравохід. Підвищений внутрішньоплевральний тиск призводить до подальшого просування вмісту шлунка із стравоходу в порожнину рота. Зміна напрямку перистальтики стравоходу на зворотній також відіграє роль в цьому процесі. Рефлекторний підйом м'якого піднебіння під час блювотного акту запобігає потраплянню вмісту шлунку в носову частину глотки, в той час як рефлекторне закриття голосової щілини і пригнічення дихання допомагають запобігти аспірацію вмісту шлунка в легені.

Стійка рецидивуюча блювота згубно впливає на організм різними шляхами. Блювотний акт, якщо він досить сильний і стійкий, внаслідок високого тиску може привести до розриву стравоходу (синдром Бурхаве) або до лінійних розривів слизової оболонки кардіальної частини шлунка, що викличе шлункову кровотечу (синдром Меллорі - Вейса). Наслідком тривалої блювоти може стати гіпогідратація і втрата деяких компонентів шлункового соку (особливо соляної кислоти), що призведе до виникнення метаболічного алкалозу, який супроводжується гіпокаліємією. І на довершення до вище вказаного, у пригніченому стані центральної нервової системи (кома тощо) вміст шлунка може аспіруватися в легені, що викличе аспіраційну пневмонію.

Механізм блювоти. Блювотний акт контролюється двома функціонально різними центрами довгастого мозку: блювотним центром і хеморецепторною критичною зоною. Ці центри розташовані поруч один із одним та іншими центрами стовбура мозку, які регулюють вазомоторні і вегетативні функції. Блювотний центр контролює і об'єднує в єдине ціле фактичний блювотний акт. Він отримує аферентні сигнали від кишечника та інших частин тіла, з розташованих вище кортикальних центрів, особливо з апарату внутрішнього вуха і триггерної хеморецепторної зони. Важливими еферентними провідними шляхами при блювоті є діафрагмальні нерви (до діафрагми), спинномозкові нерви (до м'язів черевної стінки) і вісцеральні еферентні нерви (до шлунку і стравоходу).

Хеморецепторна критична зона також розташована в довгастому мозку, але вона сама по собі не здатна опосередковувати блювотний акт. Активація цієї зони веде до посилання еферентних імпульсів до розташованого в довгастому мозку блювотного центру, який у свою чергу викликає блювотний акт. Дофамінові рецептори в хеморецепторній критичній зоні можуть активуватися різними подразниками, включаючи лікарські засоби, такі як апоморфін і леводопа, після їх декарбоксилювання в дофамін.
Похідні фенотіазину, такі як прохлорперазин і метоклопрамід, пригнічують мозкові дофамінові рецептори і можуть бути ефективними при лікуванні нудоти і блювоти. Метоклопрамід є прототипом селективних антагоністів дофаміну, так званих заміщених бензамідів. На відміну від фенотіазинів, які викликають антихолінергічні ефекти, метоклопрамід володіє сильною холінергічною дією. Така його особливість зробила метоклопрамід лікарським засобом, який рівноцінний або навіть ефективніший за дією при лікуванні нудоти і блювоти, ніж прохлорперазин. Його звичайна доза при пероральному застосуванні становить 10 мг 4 рази на добу. Метоклопрамід також сприяє прискоренню очищення стравоходу, прискорюючи спорожнення шлунка і зменшуючи час проходження їжі по тонкій кишці. Метоклопрамід можна застосовувати внутрішньовенно в дозах від 1 до 3 мг/кг в якості профілактичного засобу перед застосуванням сильнодіючих хіміотерапевтичних засобів, наприклад цисплатину.

Клінічна класифікація. Нудота і блювання є звичайними проявами органічних і функціональних порушень. Точні механізми, що запускають блювотний акт при різних клінічних станах, недостатньо вивчені, що ускладнює їх класифікацію.
Багато гострих станів в черевній порожнині, що є причиною «гострого живота», супроводжуються нудотою і блювотою. Блювота може спостерігатися при запаленні будь-якого внутрішнього органу (гострий апендицит або холецистит, непрохідність кишечника або гострий перитоніт).
Нудота і блювання можуть виникати при багатьох порушеннях, пов'язаних з хронічним розладом травлення. Блювота може бути мимовільної або довільна, здатна полегшувати симптоми захворювання (наприклад, при неускладненій виразковій хворобі). Нудота і блювання можуть супроводжувати розтягування живота і болі, які спостерігаються при синдромах, пов'язаних з аерофагією. У хворих, що страждають хронічним розладом травлення, нудота і блювота часто можуть провокуватися вживанням певних харчових продуктів (наприклад, жирної їжі).
Гострі системні інфекції, при яких спостерігається лихоманка, часто супроводжуються блювотою і тяжкою діареєю (особливо у маленьких дітей). Механізм, за допомогою якого інфікування віддалених від травного тракту органів викликає ці прояви, неясний. Вірусна, бактеріальна і паразитарна інвазія травного тракту може супроводжуватися тяжкою нудотою і блювотою, часто в поєднанні з діареєю. Сильна нудота і блювання можуть спостерігатися при вірусному гепатиті, навіть до розвитку жовтяниці.

Захворювання центральної нервової системи, які викликають підвищення внутрішньочерепного тиску, можуть супроводжуватися блювотою, часто навіть фонтануючою. Таким чином, набряк головного мозку, обумовлений запаленням, гіпоксемією, гострою гідроцефалією, пухлинами тощо, може ускладнюватися блювотою. Пошкодження апарату внутрішнього вуха і його центральних зв'язків, що є основою запаморочення, досить часто супроводжується блювотою або нудотою з позивами до блювання. Гострий лабіринтит і хвороба Меньєра є яскравими прикладами таких порушень. Головні болі по типу мігрені, діабетичні кризи і гострий менінгіт служать додатковими прикладами станів нервової системи, які можуть викликати блювання. У реактивній фазі гіпотензії, що супроводжується втратою свідомості, також можливі нудота і блювота.

Важка нудота і блювота можуть спостерігатися і при гострому інфаркті міокарда, особливо при його локалізації в задній стінці лівого шлуночка. Нудота і блювання можуть виникати також при застійній серцевій недостатності як наслідок застою крові в печінці. Слід завжди пам’ятати, що у кардіологічних хворих ці симптоми можуть бути обумовлені лікарськими засобами (наприклад, опіатами або препаратами наперстянки).

Нудота і блювання зазвичай супроводжують важкі ендокринні захворювання, включаючи діабетичний ацидоз і недостатність надниркових залоз, особливо при адреналових кризах. Ранкова нудота на ранніх термінах вагітності є ще одним прикладом взаємозв'язку нудоти і блювоти з гормональними змінами.

Ці симптоми також можуть бути побічними ефектами багатьох лікарських засобів і хіміопрепаратів. У деяких випадках це обумовлено подразненням шлунка, яке стимулює розташований в довгастому мозку блювотний центр. Проковтування токсину (наприклад, харчові отруєння) також може викликати розвиток гострої блювоти.
Психогенне блювання означає блювання, яке є частиною емоційного розладу на перехідній основі або зберігається більш тривало як частина психічного розладу. Ретельне спостереження зазвичай дозволяє виявити, що цей стан є скоріше відрижкою, ніж блювотою, і втрата маси тіла може абсолютно не відповідати опису хворим частоти і тяжкості блювання, яке відзначається у нього. Нервово-психічна анорексія є емоційним розладом, який може бути пов'язаним не тільки з анорексією, але і з блювотою. Часто у хворих, що страждають емоційними розладами і блювотою, зберігається відносно нормальний стан харчування, оскільки при блюванні втрачається порівняно невелика кількість проковтнутої їжі.

Диференціальна діагностика. Блювоту слід відрізняти від зригування, яке є викиданням їжі при відсутності нудоти і без скорочення м'язів черевної стінки і діафрагми, що є частиною блювотного акту. Зригування вмісту стравоходу може відбуватися при звуженні стравоходу або його дивертикулі. Зригування вмісту шлунка зазвичай спостерігається при недостатності шлунково-стравохідного сфінктера, особливо за наявності грижі стравохідного отвору діафрагми або при поєднанні з пептичною виразкою, зазвичай у випадку розвитку пілороспазма.

Часовий взаємозв'язок між блювотою і прийомом їжі може бути корисною діагностичною ознакою. Блювання, яке розвивається переважно вранці, часто спостерігається в ранні терміни вагітності і при уремії. Алкогольний гастрит зазвичай супроводжується розвитком блювання в ранні ранкові години (так звана суха блювота). Блювота, що виникає незабаром після прийому їжі, характерна для пілороспазма або гастриту. З іншого боку, блювання, що виникає через 4-6 год (або більше) після прийому їжі і супроводжується викидом великих кількостей неперетравленої їжі, часто вказує на затримку їжі в шлунку (наприклад, при діабетичній атонії шлунка або непрохідності воротаря). Проте при затримці їжі в шлунку блювота може розвиватися і в більш ранні терміни (30-90 хв) після прийому їжі.

Характер блювотних мас допомагає поставити діагноз. Якщо блювотні маси містять вільну соляну кислоту, то непрохідність може бути обумовлена виразкою; відсутність вільної соляної кислоти більш характерна для рака шлунка. Гнильний запах блювотних мас відображає дію бактерій на вміст кишечника. Така блювота може спостерігатися при непрохідності в нижніх відділах кишечника, перитоніті або наявності шлунково-кишкової нориці. При тривалій блювоті у вмісті шлунка часто присутня жовч. Це не викликає занепокоєння крім випадків, коли жовч постійно виявляється у великій кількості в блювотних масах. У цьому випадку це може вказувати на непрохідність, локалізовану нижче печінково-підшлункової ампули. Наявність крові у вмісті шлунка зазвичай означає кровотечу із стравоходу, шлунка або дванадцятипалої кишки.